Deel 1: Percepties van huisartsen over barrières en begeleiders voor de behandeling van chronische nierziekte: een studie met gemengde methoden

Contactpersoon: emily.li@wecistanche.com

C. John Sperati1^‡, Sandeep Soman2^‡Varun Agrawal³, Yang Liu⁴, Khaled Abdel-Kader⁵, Clarissa J. Diamantidis⁶, Michelle M. Estrella⁷Kerri Cavanaugh⁵, Laura Plantinga⁸, Jane Schell⁹, James Simon¹⁰, Joseph A. Vassalotti^11,12, Michael J. Choi¹Bernardus

G. Jaar^1,13,14, Raquel C. Greer^14,15*, namens de National Kidney Foundation Education Committee

1 Afdeling Nefrologie, Afdeling Geneeskunde, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, Verenigde Staten van Amerika,

2 Afdeling Nefrologie, Henry Ford Hospital, Detroit, Michigan, Verenigde Staten van Amerika.

3 Afdeling Nefrologie en Hypertensie, University of Vermont College of Medicine, Burlington, Vermont, Verenigde Staten van Amerika.

4 Johns Hopkins Medicine International, Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore, Maryland, Verenigde Staten van Amerika

5 Afdeling Nefrologie en Hypertensie, Afdeling Geneeskunde, Vanderbilt Universitair Medisch Centrum; Vanderbilt Center for Kidney Disease, Nashville, Tennessee, Verenigde Staten van Amerika

6 afdelingen van algemene interne geneeskunde en nefrologie, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina, Verenigde Staten van Amerika,

7 Kidney Health Research Collaborative, Department of Medicine, University of California, San Francisco and San Francisco VA Health Care System, San Francisco, Californië, Verenigde Staten van Amerika,

8 Afdeling Geneeskunde, Emory University, Atlanta, Georgia, Verenigde Staten van Amerika

9 Sectie palliatieve zorg en medische ethiek, afdeling nier-elektrolyt, University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, Pennsylvania, Verenigde Staten van Amerika

10 Afdeling Nefrologie en Hypertensie, Glickman Urologic and Kidney Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, Verenigde Staten van Amerika,

11 Icahn School of Medicine op Mount Sinai, New York, NY, Verenigde Staten van Amerika

12 National Kidney Foundation, New York, New York, Verenigde Staten van Amerika

13 Nefrologiecentrum van Maryland, Baltimore, Maryland, Verenigde Staten van Amerika

14 Het Welch Center for Prevention, Epidemiology and Clinical Research, Baltimore, Maryland, Verenigde Staten van Amerika

15 Afdeling Algemene Interne Geneeskunde, Afdeling Geneeskunde, Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland, Verenigde Staten van Amerika

trefwoorden:cistanche, cistanche extract, cistanche voordelen, nierziekte, nefrologie

Cistanche for improve kidney dysfunction

Abstract

Achtergrond

Gezien de hoge prevalentie van chronischenierziekte(CKD), behandelen huisartsen (PCP's) vaak CKD in een vroeg stadium. Desalniettemin zijn er uitdagingen bij het bieden van optimale CNI-zorg in de eerstelijnszorg. Deze studie probeerde inzicht te krijgen in de percepties van PCP's van barrières en facilitators voor het optimale beheer van CKD.

Studie ontwerp

Gemengde methoden studie

Instellingen en deelnemers

Community-based PCP's in vier Amerikaanse steden: Baltimore, MD; St. Louis, MO; Raleigh, NC, en San Francisco, CA.

Methodologie

We gebruikten een zelf ingevulde vragenlijst en voerden in elke stad 4 focusgroepen van PCP's (n=8 PCP's/focusgroep) uit om de belangrijkste barrières en facilitators te identificeren voor de behandeling van patiënten met CKD in de eerste lijn.

analytische benadering

We voerden beschrijvende analyses uit van de onderzoeksgegevens. De belangrijkste thema's werden geïdentificeerd uit audio-opnames van interviews die werden getranscribeerd en gecodeerd door het onderzoeksteam.

Resultaten

Of 32 participating PCPs, 31 (97%) had been in practice for >10 jaar en 29 (91 procent) oefenden in een niet-academische setting. PCP's identificeerden meerdere barrières voor het beheer van CKD in de eerstelijnszorg, waaronder op het niveau van de patiënt (bijv. laag bewustzijn van CKD, slechte naleving van behandelaanbevelingen), de zorgverlener (bijv. Op de hoogte blijven van CKD-richtlijnen) en het gezondheidszorgsysteem ( bijvoorbeeld inflexibel elektronisch medisch dossier, beperkte tijd en middelen). PCP's wilden elektronische aanwijzingen en ondersteuning van laboratoriumbeslissingen, beknopte richtlijnen en hervorming van de financiering van de gezondheidszorg om de zorg voor CKD te verbeteren.

conclusies

PCP's worden geconfronteerd met aanzienlijke maar aanpasbare barrières bij het verlenen van zorg aan patiënten met CKD. Interventies die deze barrières aanpakken en faciliterende instrumenten bevorderen, kunnen de effectiviteit en het vermogen van PCP's om voor patiënten met CKD te zorgen, verbeteren.

Invoering

Patiënten met chronischenierziekte(CKD) zijn medisch complex, met een grote kans op significante comorbiditeit en een verhoogd risico op progressie naar nierziekte in het eindstadium en overlijden. 2010 en 9e in de Verenigde Staten in 2015.[3, 4] De afgelopen 20 jaar is het aantal sterfgevallen wereldwijd met 82 procent gestegen als gevolg vannierziekte, een toename vergelijkbaar met die van diabetes mellitus en groter dan kanker. [3] Bovendien wordt de prevalentie van CKD in de Verenigde Staten geschat op 15 procent van de niet-geïnstitutionaliseerde volwassen populatie, wat overeenkomt met meer dan 2000 patiënten per VSnefrologiezorgverlener. [5, 6] In het licht van de omvangrijke risicopopulatie, moeten huisartsen (PCP's) mogelijk het grootste deel van de zorg verlenen aan patiënten met vroege (stadium 1-3) CKD. Het is echter aangetoond dat PCP's patiënten met CKD suboptimaal herkennen en behandelen. [7-11] Deze studie met gemengde methoden probeerde de percepties van PCP's van barrières op patiënt-, zorgverlener- en systeemniveau voor CKD-beheer in de eerstelijns zorg instelling. Daarnaast hebben we de mening van de PCP's gevraagd over mogelijke begeleiders van hoogwaardige zorg voor chronische nierinsufficiëntie.

cistanche treat kidney disease

Cistanchenierziekte behandelen en nieren beschermen

materialen en methodes

Met behulp van een mixed-methods-aanpak hebben we een zelf-beheerde enquête en vier kwalitatieve focusgroepen van 32 PCP's uitgevoerd in vier Amerikaanse steden (Baltimore, MD, St. Louis, MO, Raleigh, NC en San Francisco, CA) (n { {3}} PCP's/focusgroep in elke stad) om 1) de waargenomen belemmeringen van de PCP's voor de zorg voor patiënten met CKD te identificeren, en 2) de mening van de PCP's over mogelijke hulpmiddelen en middelen die hun zorg voor patiënten met CKD zouden kunnen verbeteren. Zowel kwalitatieve als kwantitatieve gegevens werden gebruikt om een dieper, breder begrip te krijgen van de uitdagingen die PCP's ervaren bij het verlenen van CKD-zorg en om de validiteit van de bevindingen te vergroten.

PCPs from each city were purposively recruited by Baltimore Research (Towson, MD) to participate. Baltimore Research recruits providers from an internal list of physicians who have previously opted to participate in research studies. To be eligible for participation, respondents needed to have at least one half-day clinic per week, see >40 patiënten per maand, besteden het grootste deel van hun klinische tijd aan het leveren van eerstelijnszorg, en het verlenen van zorg aan patiënten met CKD. Aangezien PCP's van verschillende specialismen (dwz huisartsenpraktijken en interne geneeskunde), praktijkomgevingen (dwz gemeenschapsgerichte en universitaire/medische schoolpraktijken), geslachten (dwz mannen en vrouwen) en raciale/etnische populaties (dwz inclusief PCP's die zich identificeren als Zwart/Afro-Amerikaans, Latijns-Amerikaans/Latino, Indiaans, Inheems Hawaï of andere Pacifische eilandbewoners) verschillende barrières kunnen waarnemen voor het leveren van optimale CKD-zorg, hebben we vooraf bepaald dat elke focusgroep ten minste 1-2 PCP's zou hebben van elk van de hierboven gespecificeerde groepen.

We selecteerden een steekproefomvang (32 deelnemers, 4 focusgroepen) die naar verwachting voldoende verzadiging van de belangrijkste thema's zouden bieden. Alle deelnemers werden geïnformeerd over het algemene doel van het onderzoek en er werd schriftelijke toestemming verkregen. Het onderzoeksprotocol is goedgekeurd door de Johns Hopkins Medicine Institutional Review Board. We hebben niet systematisch informatie verzameld van aanbieders die een uitnodiging van Baltimore Research hebben ontvangen maar niet aan het onderzoek hebben deelgenomen.

Elke 90-minuten focusgroepsessie werd gehouden tussen april en juni 2015 op Baltimore Research of een gelieerde locatie. Gegevens over de demografische en praktijkkenmerken van artsen, comfort bij het omgaan met en opleiden van patiënten met CKD, en toegang tot klinische managementtools werden verkregen via een korte zelfin te vullen vragenlijst (S1-bijlage) ontwikkeld door een team met klinische expertise op het gebied van CKD. De vragen bevatten een 5-punts Likert-schaal, variërend van helemaal mee eens tot helemaal mee oneens, en de antwoorden werden gecategoriseerd als helemaal mee eens en mee eens versus neutraal, mee oneens of helemaal mee oneens. Direct na het invullen van de vragenlijst begon het focusgroepgesprek. Eén onderzoeker (RCG), een vrouwelijke algemeen internist en gezondheidsonderzoeker met expertise in kwalitatieve methoden [9, 12, 13] en geen eerdere relatie met studiedeelnemers, voerde alle sessies uit met behulp van een gestandaardiseerde vragengids ontwikkeld door de National Kidney Foundation Education Committee (RCG, KC, CJD, MME, KA, VA, JAV, MJC en BGJ). De vragenwijzer is verder verfijnd door artsen met expertise in de eerste lijn,nefrologieen kwalitatieve onderzoeksmethoden. De vragengids bestond uit open vragen met als doel de door de PCP's ervaren barrières en facilitators voor de zorg voor patiënten met CKD te identificeren (Box 1). De vragengids werd op iteratieve wijze verfijnd om opkomende thema's uit eerdere focusgroepsessies aan te pakken. De focusgroepmoderator (RCG) maakte tijdens en na de focussessie veldnotities. De focusgroepen werden op geluidsband opgenomen en letterlijk getranscribeerd voor thematische inhoudsanalyse. [14, 15]

BOX 1

BOX 1(2)

We gebruikten beschrijvende statistieken om de antwoorden op de vragenlijst te beschrijven. We gebruikten inhoudsanalyse om de focusgroepdiscussies met betrekking tot de diagnose van CKD, evaluatie van CKD, beheer van CKD, risicofactoren voor CKD-progressie en CKD-gerelateerde complicaties te analyseren, en patiënten voor te lichten over CKD. Twee onderzoekers (RCG en YL) hebben onafhankelijk de transcripten van de eerste 2 focusgroepen beoordeeld om een eerste coderingsschema te ontwikkelen met behulp van een inductieve benadering die de relevante concepten weergeeft (dwz codes kwamen uit de gegevens en waren niet vooraf gedefinieerd). [14, 15] Beschrijvende codes werden toegewezen aan segmenten van de tekst van verschillende grootte die de uitdagingen of facilitators beschrijven die PCP's ervaren bij de zorg voor hun patiënten met CKD. De onderzoekers bekeken vervolgens samen de initiële coderingsschema's en kwamen een definitief coderingsschema overeen dat op alle transcripties werd toegepast. Alle nieuwe codes die uit de beoordeling van de aanvullende focusgroeptranscripten werden geïdentificeerd, werden beoordeeld en toegevoegd aan het definitieve coderingsschema.

De codes werden vervolgens gecategoriseerd in een definitieve lijst van hoofdthema's en subthema's met betrekking tot de percepties van PCP's van barrières en begeleiders bij de zorg voor patiënten met CKD. De thema's werden vervolgens georganiseerd om de waargenomen barrières van de PCP's op patiënt-, zorgverlener- en systeemniveau te beschrijven. Bewijs van thematische verzadiging werd opgemerkt toen er geen nieuwe thema's werden geïdentificeerd in de vierde focusgroepdiscussie. We vergeleken de bevindingen uit de kwantitatieve en kwalitatieve gegevens. We hebben onze onderzoeksresultaten informeel beoordeeld met PCP's in onze instelling en met leden van het studieteam met expertise in de klinische zorg voor CKD. ATLAS.ti versie 5.0. (ATLAS.ti GmbH, Berlijn, Duitsland) werd gebruikt voor gegevensbeheer.

Resultaten

Meer dan de helft (n=22, 69 procent) van de PCP-respondenten oefende in een privépraktijk met één specialiteit, met slechts 9 procent (n=3) in een academisch ziekenhuis (tabel 1). De PCP's hadden een gemiddelde leeftijd van 53±8 jaar en waren overwegend mannelijk (n=19, 59 procent) en blank (n=21, 66 procent). De meesten hadden een MD-diploma (versus DO) (n=30, 94 procent) en waren al meer dan 15 jaar in de praktijk (n=23; 72 procent). De respondenten brachten het grootste deel van hun tijd door in de klinische praktijk (mediane procent klinische tijd 98 [IQR 88-100]) en 38 procent (n=12) zag meer dan 100 patiënten per week. Tweeëntwintig (69 procent) respondenten zagen meer dan 10 patiënten met CKD per week.

TABLE 1

TABLE 1(2)

TABLE 1(3)

TABLE 1(4)

Vijfenveertig procent (n=14) van de PCP's meldde dat ze de CKD-richtlijnen niet volgden. Tabel 2 geeft een samenvatting van het door PCP gerapporteerde comfort bij het beheersen van CKD en de beschikbaarheid van hulpmiddelen om die zorg te vergemakkelijken. Hoewel de meesten (n=27, 84 procent) het er sterk mee eens of eens waren dat ze zich op hun gemak voelden bij de behandeling van patiënten met CKD, voelden velen zich niet op hun gemak bij het omgaan met specifieke complicaties van CKD, zoals bloedarmoede (n=14, 44 procent), botaandoeningen (n=16, 50 procent) en metabole acidose (n=22, 69 procent). PCP's noemden vaak een gebrek aan beschikbare hulpmiddelen om het beheer van specifieke complicaties van CKD te vergemakkelijken, zoals bloedarmoede (n=21, 66 procent), hyperkaliëmie (n=16, 50 procent), metabole acidose (n{ {16}}, 69 procent), en botaandoeningen (n=23, 72 procent). Evenzo werd een gebrek aan hulpmiddelen en middelen voor het opleiden van patiënten opgemerkt voor het diagnosticeren van CKD, hypertensiebeheer, medicatierisico's, bloedarmoede, hyperkaliëmie, botaandoeningen en metabole acidose (44-78 procent).

TABLE 2

TABLE 2(1)

PCP-geïdentificeerde thema's

De gegevens waren georganiseerd in hoofdthema's en subthema's door barrières op patiënt-, zorgverlener- en systeemniveau voor CKD-beheer, evenals potentiële facilitators van CKD-beheer (Tabel 3).

TABLE 3

TABLE 3(2)

Belemmeringen op patiëntniveau voor CKD-management

PCP's identificeerden barrières op patiëntniveau voor optimaal beheer van CKD als een slecht bewustzijn en begrip van CKD door patiënten, suboptimale naleving van behandelaanbevelingen en hoge zorgkosten voor patiënten. PCP's gaven aan dat patiënten de diagnose CKD vaak niet herkennen of begrijpen, en vaak verbaasd zijn over de diagnose, gezien het frequente ontbreken van toerekenbare symptomen tot laat in het beloop van de ziekte:

"Ze verwachten het niet en velen van hen hebben geen gerelateerde symptomen."

PCP's waren van mening dat het gebrek aan begrip van patiënten van hun CKD-diagnose en de implicaties ervan voor hun gezondheid een negatief effect kan hebben op de zelfbeheersing van hun CKD-risico's. Een aanbieder merkte op,

"Bijna niemand heeft last van hun chronischenierziektetotdat het een heel, heel, heel laat stadium is, dus ze zijn niet bijzonder gemotiveerd [om hun risicofactoren voor CKD-progressie te beheersen]."

medicijnen en levensstijlbenaderingen van zelfzorg voldoen niet aan de PCP-verwachtingen. Een PCP merkte op:

'Je kunt de tests bestellen, maar... als ze niet begrijpen waarom het belangrijk is, komen ze niet binnen.'

Out-of-pocket zorgkosten werden ook gezien als een belemmering voor de naleving van de aanbevelingen van de zorgverlener door patiënten:

"Voor het nalevingsprobleem, als de patiënt meerdere medicijnen gebruikt en meerdere specialisten ziet, moeten ze de kosten in evenwicht brengen. Dus veel tijdskosten zijn een probleem."

Deze bezorgdheid werd nog versterkt bij patiënten die vrij moesten nemen van hun werk om bezoeken bij te wonen:

'Iemand heeft een dag vrij genomen van het werk om moeder binnen te halen die anders geen vervoer heeft, dus die persoon heeft al geen werk. Denk je dat ze nog een vakantiedag willen opnemen om over twee weken terug te komen? Nee.'

Cistanche-extractvoor de bescherming van de nieren

Belemmeringen op providerniveau voor CKD-beheer

PCP's identificeerden talrijke barrières op artsniveau bij de behandeling van CKD. Ze merkten hun gebrek aan kennis van CKD op, met name met betrekking tot het beheer van gevorderd CKD; slecht bewustzijn van CKD-richtlijnen of moeite met het implementeren van richtlijnen waarvan wordt aangenomen dat ze vaak veranderen; en complexiteit van het omgaan met meerdere comorbide ziekten met tegenstrijdige zorgdoelen. Bovendien beschreven ze een fatalistische overtuiging dat CKD ongeneeslijk is en alleen maar zal verergeren, evenals moeite om patiënten te betrekken bij het aanpassen van hun CKD-risicofactoren. Sommige PCP's identificeerden een gebrek aan kennis van CKD:

"Ik heb het gevoel dat er veel gebieden zijn binnen de geneeskunde waar ik veel van weet... maar nier... het is niet mijn supercomfortzone"

PCP's beschreven ook een gebrek aan herkenning van CKD vanwege het gebruik van creatinine in plaats van geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR) of gebrek aan documentatie van CKD op de probleemlijst als een barrière voor CKD-beheer:

"Het lab heeft de GFR niet berekend. . .Ik denk dat we waarschijnlijk veel hebben gemist. . . [omdat] een creatinine 1.3. . .ziet er goed uit. . .."

"Als iemands creatinine 2,5 is en je weet dat het chronisch is"nierziektemaar dat probleem staat niet op de probleemlijst, er is geen vlag. . ..Dat. . .triggers. . .de interactie. . .."

Sommige PCP's hadden een beperkte bekendheid met CKD-richtlijnen, terwijl anderen een gebrek aan duidelijke, gemakkelijk toepasbare algoritmen voor het beheer van CKD waarnamen:

"Ik weet dat er zoiets is als de National Kidney Foundation, maar ik heb het gevoel dat de ADA-richtlijnen veel nuttiger zijn... Ik bedoel, ik ken ze zeker niet [CKD-richtlijnen] erg goed en ik kan er geen algoritme van visualiseren. "

"Een goed algoritme. Ik bedoel, er zijn veel goede algoritmen voor diabetes; er zijn veel goede algoritmen voor hypertensie. Ik heb geen goed algoritme gezien voor stadium IIInierziekte."

Deze perceptie van beperkte begeleiding van professionele verenigingen kan verder worden verergerd door aanbevelingen die in de loop van de tijd veranderen en onvoldoende worden verspreid onder beoefenaars:

"En ik denk dat omdat veel van die richtlijnen en regels in de loop van de tijd veranderen, er gewoon veel verwarring is. Dus ik denk dat het voor veel huisartsen een soort van squishy zwart gat is, voor zover het de fijne details betreft."

PCP's waren van mening dat de behandeling van patiënten met CKD ook gecompliceerd was door de complexiteit van hun medische problemen en de moeilijkheid om deze comorbide ziekten zoals hypertensie te behandelen, die later in denierziekte. Het vier keer per jaar meten van de bloeddruk tijdens een bedrijfsbezoek werd ook gezien als waarschijnlijk onvoldoende voor de beste behandeling. Het beheersen van comorbide ziekten die relevant zijn voor de progressie van CKD werd ook als gecompliceerd ervaren door tegenstrijdige aanbevelingen over zorgdoelen op basis van andere geassocieerde comorbiditeiten (bijv. bloeddrukdoelen bij patiënten met hart- en vaatziekten en CKD). Een cardioloog kan bijvoorbeeld blij zijn als de bloeddruk wordt verlaagd naar 110/80, terwijl de nefroloog pleit voor een hoger doel. CKD-progressie. Een aanbieder verklaarde:

"Wat zorgt ervoor dat ze nu luisteren als ik dat de afgelopen 10 jaar heb gedaan voordat ze bij de [CKD] kwamen? Het is een beetje frustrerend."

Een andere verstrekte commentaar:

"Het is een uitdaging om aan de top te blijven en uw patiënten gemotiveerd te houden om zich aan het plan te houden."

Ze gaven ook aan dat CKD een moeilijk uit te leggen concept is en dat ze tijdens het bezoek minder nadruk op CKD kunnen leggen in vergelijking met andere aandoeningen die de herkenning door patiënten van de implicaties van CKD kunnen belemmeren:

"We maken ons zorgen over en denken na en houden toezicht op hunnierziektemaar hoeveel tijd besteden we echt aan het opleiden van hen en erover praten met hen? Waarschijnlijk niet zo veel.Dat kan dan voor hen betekenen, ik denk dat ik me er niet zoveel zorgen over hoef te maken."

Al deze barrières op aanbiederniveau kunnen worden versterkt door de overtuiging bij sommige PCP's dat CKD ongeneeslijk is en waarschijnlijk niet zal verbeteren. Een PCP merkte op:

"Als de bloeddruk hoog is, geef ik ze bloeddrukmedicatie en ik repareer het. Als je chronisch bentnierziekte, je hebt nog steeds chronischnierziekte. Je kunt het niet repareren. Het enige wat u kunt doen is [verzekeren]. . . het verergert niet. We helpen niet. . .het is niet erg spannend."

In combinatie met de ervaren moeilijkheden van PCP's om patiënten te betrekken bij hun CKD-zorg, kunnen PCP's verder worden ontmoedigd om het probleem aan te pakken. Toch hebben sommige respondenten ook een genuanceerde kijk op de behandeling van CKD omarmd, wat suggereert dat het wellicht nodig is om de verwachtingen in de zorg voor CKD te herzien:

"Misschien komt de opwinding over 25 jaar, zo ver als deze patiënt nooit aan dialyse komt. Het is een soort uitgestelde bevrediging... Deze kan heel erg vertraagd zijn."