Deel 2: Herstel van de nierfunctie na het starten van dialyse bij kinderen en volwassenen in de VS: een retrospectieve studie van niergegevenssysteemgegevens in de Verenigde Staten

Contactpersoon: emily.li@wecistanche.com

Klik opHIERvoor deel 1.

Cistanche is goed voor de nierfunctie

Temporele trends in het herstel van de nierfunctie bij volwassenen versus kinderen

Toen we temporele trends in het herstel vannierfunctiebij volwassenen, herstel vannierfunctiewerd opgemerkt dat het in 2010 kwalitatief een hoogtepunt bereikte en begon te dalen in de laatste 5-jaarkalender (Fig 1A). Bij kinderen werden vergelijkbare trends kwalitatief gezien, maar de omvang van de verbetering in herstelpercentages vóór 2010 was kwalitatief minder uitgesproken dan die waargenomen bij volwassenen (figuur 1B). Toen we temporele trends in het herstel vannierfunctieonder volwassen en pediatrische patiënten met een diagnose van ATN (Fig 1C), waren de trends kwalitatief vergelijkbaar met die waargenomen in het totale cohort (Fig 1A en 1B), maar met het hoogste herstelpercentage rond 2009, 36 procent (N{{5 }}.370 van de 3.786) van de patiënten hersteldennierfunctiebinnen 1 jaar na aanvang van de dialyse. In AIN bedroeg het herstelpercentage rond 2010 meer dan 40 procent (N=135 van de 312) en begon daarna af te nemen, zoals kwalitatief te zien is in figuur 1D.

Trends in herstel vannierfunctiewaren statistisch significant verschillend bij volwassenen (sub-HR 1,90; 95 procent BI 1.86 tot 1,95, p<0.001) versus="" children="" (sub-hr="" 1.49;="" 95%="" ci="" 1.15="" to="" 1.92,="" p="0.002)" in="" the="" 2006="" to="" 2010="" period="" (table="" 3)="" as="" well="" as="" in="" the="" 2011="" to="" 2015="" period="" (sub="" hr="" 1.75;="" 95%="" ci="" 1.71="" to="" 1.79,=""><0.001 in="" adults="" versus="" sub-hr="" 1.05;="" 95%="" ci="" 0.80="" to="" 1.38,="" p="0.73" in="" children).="" in="" particular,="" children="" in="" the="" most="" recent="" 5-year="" period="" (2011="" to="" 2015)="" did="" not="" have="" a="" statistically="" significantly="" higher="" hazard="" of="" recovery="" of="">nierfunctie(sub-HR 1.05; 95 procent BI 0,80 tot 1,38; p=0,73) vergeleken met kinderen die tussen 1996 en 2000 met dialyse begonnen (de referentievergelijker).

Relatie tussen temporele trends in herstel en timing van dialyse-initiatie bij hogere versus lagere eGFR

We hebben verder kwalitatief onderzocht of de temporele trends in het herstel vannierfunctiezou verschillen tussen degenen die begonnen met dialyse met een hogere versus een lagere eGFR. Zoals getoond in Fig. 2A en 2B, was het herstel kwalitatief lager bij degenen met een eGFRa<10 ml/min/="" 1.73="" m2="" at="" dialysis="" initiation="" compared="" with="" those="" with="" earlier="" dialysis="" initiation="" (egfr="" 10="" ml/min/1.73="" m2,="" fig="" 2c,="" and="" 2d).="" recovery="" rates="" improved="" initially="" for="" adults="" regardless="" of="" whether="" they="" underwent="" early="" or="" late="" initiation="" and="" subsequently="" declined="" over="" time="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2a="" and="" 2c.="" in="" contrast,="" recovery="" rates="" were="" stably="" low="" for="" children="" who="" started="" dialysis="" late="" and="" did="" not="" improve="" as="" substantially="" over="" time="" compared="" to="" children="" who="" started="" dialysis="" early="" as="" seen="" qualitatively="" in="" fig="" 2b="" and="">

Discussie

Veel patiënten die beginnen met poliklinische dialysetherapie, vragen naar hun kansen om na verloop van tijd te stoppen met dialyse. Er zijn echter maar weinig onderzoeken die zich hebben gericht op het begrijpen van de incidentie, voorspellers en temporele trends van herstel bij patiënten die een poliklinische dialysebehandeling ondergaan. In deze studie onderzochten we de incidentie van herstel vannierfunctieonder personen die in de afgelopen 2 decennia een poliklinische dialysebehandeling begonnen. We ontdekten dat in totaal 4 procent van de populatie die met ambulante dialyse begon, voldoende hersteldenierfunctieom de onderhoudsdialyse binnen 1 jaar te staken. Herstelpercentages varieerden tussen 10 procent en 15 procent binnen de eerste 30 dagen na de start van de dialyse, maar bijna de helft van de patiënten die hersteldennierfunctiedeed dit binnen 90 dagen na het begin van de dialyse. Weinig patiënten herstelden na 180 dagen poliklinische chronische dialyse. Volwassenen hadden meer kans om te herstellen en dialyse-onafhankelijk te worden in vergelijking met kinderen, maar in beide populaties waren ATN en AIN geassocieerd met de hoogste herstelpercentages, en deze herstelpercentages waren zo hoog als 25 procent tot 45 procent, afhankelijk van het kalenderjaar van de studie . De mate van herstel verschilde echter per etiologie vannierziekte.

Cistanche helpt bij het herstel van de nierfunctie

Hoewel we hadden verwacht dat kinderen een beter herstelvermogen zouden hebbennierfunctiegezien hun lagere prevalentie van leeftijdsgerelateerde comorbiditeiten en een lagere kans op langdurige CKD, vonden we lagere herstelpercentages in de poliklinische setting bij kinderen in vergelijking met volwassenen. Verschillen in praktijkpatronen tussen volwassen en pediatrische artsen kunnen de waargenomen verschillen in het risico op herstel bij de volwassen versus pediatrische populatie verklaren. In de kindergeneeskunde kan er een grotere neiging zijn om patiënten met dialyse-afhankelijke AKI in de klinische setting te controleren op herstel (in plaats van deze patiënten te ontslaan naar poliklinische dialyse-afdelingen), omdat het logistiek een uitdaging kan zijn om ambulante dialyse-eenheden te identificeren die bereid zijn om jongere kinderen behandelen (buiten grote academische centra) [26]. Er kan ook minder druk zijn om kinderen van intramurale naar poliklinische zorg te ontslaan, vooral gezien de complexiteit van ESKD-zorg in de poliklinische setting en de training die nodig is voor pediatrische zorgverleners. Bovendien werd een groter deel van de kinderen met ESKD in ons cohort behandeld met peritoneale dialyse, wat een risicofactor was voor niet-herstel bij zowel de pediatrische als de volwassen populatie. Omdat katheters voor peritoneale dialyse moeilijker te plaatsen zijn

en verwijderen dan getunnelde hemodialysekatheters, kunnen zorgverleners conservatiever zijn over het gebruik van peritoneale dialyse als behandelingsmodaliteit, tenzij patiënten sterke aanwijzingen hebben voor ziekte in het eindstadium. We erkennen echter dat sommige pediatrische centra peritoneale dialyse aanbieden als een acute behandelingsmodaliteit in de setting van AKI (wat minder vaak voorkomt in de praktijk voor volwassenen in de VS) [27].

We merkten ook verschillen op in herstel per ras bij de volwassen en pediatrische populatie. Bij volwassenen hadden NHB-individuen een lagere kans op herstel in vergelijking met NHW-individuen, maar deze raciale ongelijkheid werd niet waargenomen bij kinderen. Waarschijnlijk kunnen sociaaleconomische factoren zoals toegang tot verzekeringen en routinematige gezondheidszorg vóór ESKD bijdragen aan deze observaties, aangezien kinderen doorgaans universele gezondheidszorgdekking en betere toegang tot zorg hebben [28, 29]. De gestage afname van het herstel vannierfunctiena 2012 is in overeenstemming met beleidsverduidelijkingen die de acceptatie van patiënten met AKI voor dialysebehandeling in poliklinieken tussen 2012 en 2017 verder hebben ontmoedigd. De daling van het herstelpercentage begon echter al vóór het begin van deze beleidswijziging in 2012, de redenen waarvoor onduidelijk is.

Een gestage toename van het aantal patiënten dat dialyse krijgt na AKI in de Amerikaanse bevolking [30] is in de loop van de tijd waargenomen [21]. Gezien verbeteringen in de overleving van patiënten met AKI die dialyse nodig hebben tot ontslag uit het ziekenhuis [31], naar de betere herstelpercentages vannierfunctietot 2010 [11]. Deze trend was echter opmerkelijk bij degenen die begonnen met dialyse met een eGFR van meer dan 10 ml/min/1,73 m2 bij zowel kinderen als volwassenen. De vaak onvoorspelbare aard van CKD-progressie kan ertoe leiden dat sommige behandelaars conservatief vroegtijdig beginnen met dialyse, en een kleinere mate van herstel bij deze patiënten kan nodig zijn om dialyse te kunnen stoppen. We erkennen dat beleidsverduidelijkingen die benadrukten dat Medicare-patiënten die in de VS worden behandeld in poliklinische dialysefaciliteiten in de VS niet zouden worden vergoed voor hun poliklinische behandelingen, in 2012 werden vrijgegeven [11,12]. Deze verduidelijking van het Medicare-betalingsbeleid heeft mogelijk het ontslag uit het ziekenhuis vertraagd van opgenomen patiënten die anders klaar waren voor ambulante zorg in afwachting van herstel vannierfunctieen kan mogelijk bijdragen aan een afname van de snelheid van herstel vannierfunctiedaarna in de polikliniek.

Ons onderzoek heeft implicaties voor de praktijk en het beleid. Ten eerste moeten nefrologieaanbieders mogelijk eerdere en frequentere persoonlijke bezoeken aan dialyse-afdelingen overwegen, waakzamere beoordelingen van resterendenierfunctieen veranderingen in praktijkpatronen (zoals het vermijden van overmatige ultrafiltratie en intradialytische hypotensie) voor de subgroep die kan herstellennierfunctie[32-34]. Bovendien kan de frequente druk om te bepalen of een persoon ESKD heeft, leiden tot een verkeerde classificatie van patiënten en ongepast gebruik van middelen, zoals transport- en verzekeringsuitkeringen die gepaard kunnen gaan met de diagnose ESKD. Of meer recente beleidswijzigingen die nu de terugbetaling van dialysevoorzieningen voor AKI in poliklinische voorzieningen mogelijk maken, invloed hebben gehad op veranderingen in temporele en praktijkpatroon, moet nog worden bepaald [34].

De sterke punten van onze studie zijn onder meer de grote omvang van het nationale cohort, de hedendaagse aard van de gegevens en de opname van een raciaal en etnisch diverse groep volwassenen en kinderen. Onze follow-up van deelnemers is ook langer dan de meeste eerdere onderzoeken, die voornamelijk single-center-onderzoeken waren en mogelijk beperkte gegevens hebben over de langetermijnresultaten van patiënten na de start van dialyse in de poliklinische setting. Beperkingen zijn onder meer mogelijke fouten in gegevens en ontbrekende gegevens uit de CMS-2728-formulieren die mogelijk hebben geleid tot een mogelijke verkeerde classificatie van voorspellers van herstel en gebrek aan gegevens over het gebruik van nefrotoxische middelen na AKI, wat het herstel vannierfunctie. Het ontbreekt ons aan substantiële gegevens over de zorg voor patiënten vóór de start van dialyse, en we zijn niet in staat om vast te stellen of patiënten baseline CKD hadden en vervolgens AKI ontwikkelden of de exacte aard van het traject vannierfunctievoordat met dialyse wordt begonnen. Wij zijn van mening dat onze onderzoekspopulatie patiënten omvat met ernstigere AKI die dialyse nodig bleven hebben in de poliklinische setting, en daarom kunnen onze resultaten niet worden gegeneraliseerd naar patiënten die AKI mogelijk hebben ontwikkeld en hersteld zijnnierfunctievóór ontslag uit het ziekenhuis of aan patiënten in andere landen waar dialysezorg kan verschillen van die in de VS. We erkennen ook dat er veranderingen in de zorg voor patiënten met AKI kunnen zijn opgetreden met de meest recente beleidswijzigingen met betrekking tot vergoeding van de dialyse van patiënten met AKI, wat de toepasbaarheid van onze bevindingen na dergelijke beleidswijzigingen kan beperken. Ten slotte, gezien de observationele aard van onze gegevens, kan er sprake zijn van resterende confounding.

Concluderend merken we op dat herstel van voldoendenierfunctievoor stopzetting van poliklinische dialyse komt voor bij 4 procent van de patiënten waarvan werd vastgesteld dat ze ESKD hadden. Nauwgezette controle van patiënten binnen de eerste 6 maanden na de start van dialyse kan verstandig zijn, vooral bij patiënten met ATN, AIN of bij kinderen glomerulonefritis. Verdere studies zijn nodig om inzicht te krijgen in factoren die de kans op herstel vannierfunctiein de poliklinische setting, en er zijn strategieën nodig om het potentieel voor herstel te maximaliseren.

Cistanche bevordert het herstel van de nierfunctie en verbetert de nierfunctie

Ondersteunende informatie

S1 STROBE-checklist. STROBE-checklist voor het manuscript. STROBE, versterking van de rapportage van observationele studies in epidemiologie.

(DOC)

S1 Tafel. Aangepaste Fine en Gray-modellen voor de tijd tot herstel van onderhoudsdialyse op elk moment tijdens de follow-up na het begin van ESKD. ESKD, eindfasenierziekte.

(DOCX)

S2 Tafel. Aangepaste Fine en Gray-modellen voor de tijd tot herstel van onderhoudsdialyse op elk moment tijdens de follow-up na het begin van ESKD met een focus op factoren die verschilden tussen kinderen en volwassenen. ESKD, eindfasenierziekte.

(DOCX)

S1 Fig. Percentage herstellende kinderen en volwassenennierfunctiebinnen verschillende tijdsintervallen van belang.

(TIF)

Dankbetuigingen

We danken Timothy Copeland voor zijn hulp bij het uitvoeren van concurrerende risicoanalyses.

Vrijwaring

De hier gerapporteerde gegevens zijn aangeleverd door het United States Renal Data System (USRDS). De interpretatie en rapportage van deze gegevens zijn de verantwoordelijkheid van de auteur(s) en mogen op geen enkele manier worden gezien als een officieel beleid of interpretatie van de Amerikaanse overheid.

Bijdragen van auteurs

Conceptualisatie: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen.

Gegevensbeheer: Elaine Ku, Barbara A. Grimes.

Formele analyse: Elaine Ku, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Onderzoek: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Charles E. McCulloch, Mark Mitsnefes, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Methodologie: Elaine Ku, Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Begeleiding: Kathleen D. Liu.

Validatie: Charles E. McCulloch.

Schrijven - origineel ontwerp: Elaine Ku.

Schrijven - recensie en redactie: Raymond K. Hsu, Kirsten L. Johansen, Charles E. McCulloch, Mark Mitsnefes, Barbara A. Grimes, Kathleen D. Liu.

Referenties

1. Gautam SC, Brooks CH, Balogun RA, Xin W, Ma JZ, Abdel-Rahman EM. Voorspellers en resultaten van dialyse-afhankelijk acuut nierletsel na ziekenhuisopname. Nefron. 2015; 131(3):185-90.

2. Kellum JA, Lameire N. Diagnose, evaluatie en behandeling van acuut nierletsel: een KDIGO-samenvatting (deel 1). Kritiek Zorg. 2013; 17(1):204.

3. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Voorspellers van herstel van de nierfunctie na ziekenhuisopname bij patiënten met acuut nierletsel die dialyse nodig hebben. Hemodiale Int. 2018; 22(1):66-73.

4. Chu JK, Folkert VW. Nierfunctieherstel bij chronische dialysepatiënten. Semin wijzerplaat. 2010; 23(6):606– 13.

5. Rottembourg J, Issad B, Allouache M, Jacobs C. Herstel van de nierfunctie bij patiënten behandeld met CAPD. Adv Perit-wijzerplaat. 1989; 5:63–6. PMID: 2577429

6. Schiffl H. Nierherstel van acute tubulaire necrose waarvoor nierfunctievervangende therapie nodig is: een prospectieve studie bij ernstig zieke patiënten. Nephrol-wijzerplaattransplantatie. 2006; 21(5):1248–52.

7. Macdonald JA, McDonald SP, Hawley CM, Rosman J, Brown F, Wiggins KJ, et al. Herstel van de nierfunctie bij eindstadium nierfalen - vergelijking tussen peritoneale dialyse en hemodialyse. Nephrol-wijzerplaattransplantatie. 2009; 24(9):2825-31.

8. Pajewski R, Gipson P, Heung M. Voorspellers van herstel van de nierfunctie na ziekenhuisopname bij patiënten met acuut nierletsel die dialyse nodig hebben. Hemodiale Int. 2017. https://doi.org/10.1111/hdi.

12545 PMID: 28296033

9. Raad voor Ethische en Juridische Zaken. Zwart-wit ongelijkheden in de gezondheidszorg. JAMA. 1990; 263 (17):2344-6.

10. Nierziekte Verbetering van wereldwijde resultaten Schrijfgroep. Hoofdstuk 5: Verwijzing naar specialisten en zorgmodellen. Deel 3, uitgave 1. 2013 [geciteerd op 16 mei 2019]. blz.112-119.