Acuut nierletsel en de schade die u moet weten

Contactpersoon: Audrey Hu Whatsapp/hp: 0086 13880143964 E-mail:audrey.hu@wecistanche.com

Fabian Aleg & Philip Earnhard

Invoering

Acuut nierletsel(AKl) is een syndromale ziekte die wordt gedefinieerd door acute verslechtering van de nierfunctie [1. Een alternatieve terminologie is "acute nierfunctiestoornis"; de term "acuut nierfalen" wordt in de Engelstalige wereld al jaren niet meer gebruikt omdat het misleidend is. De twee parameters die worden gebruikt als surrogaatmarkers voor de nierfunctie zijn serumcreatinine en diurese. Het tijdvenster voor deze acute verslechtering is maximaal 7 dagen en er zijn 3 graden van ernst van AKI(Acuut nierletsel) (Tab.1). Deze criteria werden in 2012 gepubliceerd in de internationale richtlijnen van Kidney Disease: Improving Global Outcomes(KDIGO)【1】 en losten de eerder bestaande definities op volgens RIFLE -Lrisk/injury/failure/loss of nierfunctie/end-stage nierziekte" [2]) en AKIN (Acuut nierletselnetwerk) criteria [3] (zie tabel 1), zijn deze diagnostische criteria ingeburgerd en zijn ze momenteel geldig ondanks enkele beperkingen. In wezen zijn er 3 punten van kritiek op de huidige diagnostische criteria:

• Noch het serumcreatinine, noch de diurese komt overeen met die glomerulaire filtratiesnelheid (GFR), die het meest betekenisvolle correlaat van de nierfunctie zou zijn.

• Tot overmaat van ramp stijgt het serumcreatinine alleen als de helft van de nefronen faalt, zodat de diagnose AKI(Acuut nierletsel) kan vaak te laat of helemaal niet worden gemaakt.

• Een andere beperking is het ontbreken van een baseline serumcreatinine, wat niet ongebruikelijk is in de dagelijkse klinische praktijk en een voorwaarde is voor het diagnosticeren en evalueren van de ernst van AKI (Acuut nierletsel).

  
  

• 

Ondanks al deze beperkingen zijn de huidige criteria algemeen aanvaard. De resultaten van veel epidemiologische onderzoeken hebben hieraan bijgedragen, waaruit blijkt dat deze diagnostische criteria goed correleren met de kinetische uitkomst en daarmee klinisch relevant zijn. Grote studies tonen aan dat de mortaliteit van patiënten met AKI(Acuut nierletsel) is significant hoger dan die van patiënten zonder AKI(Acuut nierletsel) en dat de mortaliteit toeneemt, des te ernstiger de AKI(Acuut nierletsel) is【4】. Bijvoorbeeld de mortaliteit van ernstig zieke patiënten met AKI(Acuut nierletsel) bij sepsis is ongeveer 50 procent [5]. Echter, AKI(Acuut nierletsel) heeft ook een impact op de prognose op lange termijn. 10 jaar na het overleven van een AKI(Acuut nierletsel) episode, is het sterftecijfer van deze patiënten vergelijkbaar met de significant hogere 【6】 van de controlepatiënten. Bovendien, AKI(Acuut nierletsel) leidt tot een hoger risico op chronische nierziekte (chronische nierziekte, CKD), waaronder de noodzaak van dialyse [7], hypertensie [8] en cardiovasculaire gebeurtenissen zoals hartfalen en beroerte [9]. Dus AKI(Acuut nierletsel) is een relevante prognostische factor.

Door het uitblijven van herstel van AKI(Acuut nierletsel) bij sommige patiënten en de schaarse gegevens die AKI(Acuut nierletsel) leidt tot CKD[7], zijn er recente pogingen gedaan om renaal herstel nauwkeuriger te definiëren. Aanhoudende AKI is gedefinieerd als CKD na 3 maanden volgens de KDIGO-criteria [10]. Experts adviseren nu om AKI(Acuut nierletsel) die langer duurt dan 7 dagen maar korter dan 3 maanden als "acute nierziekte" (AKD) [11]. Uit de eerste gegevens blijkt dat deze aanhoudende nierfunctiestoornis gepaard gaat met een ongunstige prognose [12].

*Opmerking: Acuut nierletsel is een acute verslechtering van de nierfunctie binnen 7 dagen. De surrogaatmarkers die de nierfunctie vertegenwoordigen, zijn serumcreatinine en diurese.

Tabel 1 Diagnostische criteria voor acuut nierletsel (AKI) volgens nierziekte: verbetering van globale resultaten (KDIGO; [1])

Epidemiologie

De incidentie van AKI(Acuut nierletsel) varieert sterk, afhankelijk van de klinische context. Dus AKI(Acuut nierletsel) met een incidentie van 14 procent is relatief zeldzaam bij poliklinische patiënten in de eerste lijn【13】. In de intramurale setting komt het echter relatief vaak voor en komt voor bij 3-20 procent van de patiënten 【14】. AKI(Acuut nierletsel) komt vooral veel voor bij ernstig zieke patiënten met sepsis en treft ongeveer 50 procent van alle patiënten in deze populatie [15]. Deze gegevens geven aan dat de incidentie correleert met de ernst van de ziekte. Typische risicofactoren voor het optreden van AK zijn onderzocht en geïdentificeerd in grote epidemiologische studies. Deze omvatten reeds bestaande CKD, leeftijd ouder dan 65 jaar, arteriële hypertensie, diabetes mellitus, eerdere cardiovasculaire aandoeningen zoals hartfalen, coronaire hartziekte en perifere arteriële occlusieve ziekte [16].

*Opmerking: Risicofactoren voor AKI(Acuut nierletsel) are age >65 jaar, arteriële hypertensie, diabetes mellitus en reeds bestaande hart- en vaatziekten.

Pathogenese

De AC omvat een heterogene groep van verschillende ziekten of aandoeningen die kunnen leiden tot AKI(Acuut nierletsel). Conceptueel zijn deze onderverdeeld in 3 categorieën, gebaseerd op de "plaats van herkomst", - prerenale AKI(Acuut nierletsel), - intrarenale AKI(Acuut nierletsel), - postrenale AKI(Acuut nierletsel). Typische oorzaken van de prerenale genese van AKI(Acuut nierletsel) zijn volumedeficiëntie, hartpompfalen of shock; Intrarenale oorzaken zijn bijvoorbeeld acute glomerulonefritis of acute interstitiële nefritis, terwijl postrenale AKI(Acuut nierletsel) wordt veroorzaakt door urinewegobstructie (zie tabel 2).

Tabblad. 2 Ursachen für eine akute Nierenschädigung (AKI)

*Opmerking: conceptueel, AKI(Acuut nierletsel) is verdeeld in prerenaal, intrarenaal en postrenaal Net als de triggers, is de pathogenese van AKI(Acuut nierletsel) is niet uniform. Afhankelijk van de trigger-volumedeficiëntie, cardiogene shock, ernstige sepsis-andere pathomechanismen worden aangenomen. Een milde vorm is de zuiver hemodynamische AKI(Acuut nierletsel), waarbij sprake is van een functionele verslechtering van de nierfunctie zonder structurele schade. Deze AKI(Acuut nierletsel) verdwijnt vaak snel na snelle correctie van de trigger, deze vorm is de prerenale AKI(Acuut nierletsel) in de eigenlijke zin omdat er geen cellulaire veranderingen in de nieren zijn. Als de trigger voor de AKI(Acuut nierletsel) meer uitgesproken is of langer duurt, kan dit leiden tot de vernietiging van tubulaire epitheelcellen, de zogenaamde acute tubulaire necrose. komen. De naam is niet per se exact, aangezien het momenteel nog niet in kaart is gebracht of de tubulaire epitheelcellen daadwerkelijk omkomen door necrose of een ander type celdood. Afhankelijk van de trigger worden tubulaire cellen veroorzaakt door een gebrek aan zuurstof en voedingsstoffen en/of ontstekingsmediatoren . De stervende tubulaire epitheelcellen activeren ook aanwezige en migrerende immuuncellen; een steriele ontstekingsreactie draagt ​​bij aan weefselbeschadiging en kan leiden tot een vicieuze cirkel van nog meer afstervende cellen en nog meer ontstekingen [17]. , die het soms volledige functieverlies van de nieren niet altijd gemakkelijk verklaren (zie Fig.1).

*Opmerking: Acute tubulaire necrose, dwz de dood van tubulaire epitheelcellen, komt vaak voor bij AKI(Acuut nierletsel).

Fig. 1 8 Voorbeelden van acuut nierletsel (AKI) histologie:een snel progressieve glomerulonefritis (RPGN) in ANCA (antineutrofiel cytoplasmatisch antilichaam) vasculitis met de vernietiging van de Glomeruli.b AKI bij ernstige septische shock; de glomeruli lijken grotendeels normaal en de tubulaire epitheelcellen vertonen ook slechts zeer discrete veranderingen, ondanks de aanwezigheid van ernstige AKI. (Met vriendelijke toestemming, © Professor Wolfgang Schneider, Charité, Universitätsmedizin Berlin; alle rechten voorbehouden)

Diagnose

De diagnose van AKI(Acuut nierletsel) wordt veroorzaakt door een verhoging van het serumcreatinine of een verminderde diurese. Enerzijds om aanwijzingen te vinden voor de oorzaak van de AKI(Acuut nierletsel) of om de volgende AKI(Acuut nierletsel), zijn diagnostische maatregelen nuttig. Bij het kinetisch onderzoek is vooral de bepaling van de bloeddruk, de hartslag en de klinische tekenen van volumedepletie of -expansie nuttig. Ontsteking van de huid en gewrichten kan wijzen op een systemische ziekte, tekenen van hartfalen kunnen wijzen op een cardiorenale genese en livedo reticularis, en een blauwe teen op cholesterolembolie. Verdere bloedonderzoeken zijn nuttig bij patiënten zonder duidelijke trigger van AKI(Acuut nierletsel) en zijn afhankelijk van de kinetische context. Deze omvatten 【18】∶- differentieel bloedbeeld, - fragmentoöcyten, calcium,- creatinekinase, - lactaatdehydrogenase, - haptoglobine, - amylase en lipase, eiwitelektroforese met immunofixatie, - complementeert C3/C4, - hepatitis en hiv-serologie,

Urineanalyse is een belangrijk diagnostisch hulpmiddel. Relevante proteïnurie (subnefrotisch tot nefrotisch) met nefritisch sediment duidt op mogelijke glomerulonefritis, terwijl een normale urinestatus duidt op een functionele genese van de AKI(Acuut nierletsel). Sommige laboratoria voeren ook urine-eiwitdifferentiatie uit. Hoge selectieve uitscheiding van alfa-1-microglobuline duidt op tubulaire schade. Urinemicroscopie is sterk afhankelijk van de onderzoeker. Sommige onderzoeken bewijzen ook het voordeel ervan bij patiënten op de intensive care [19], maar de gegevenssituatie is over het algemeen inconsistent. Het wordt zeker aanbevolen voor patiënten met verdenking op glomerulonefritis [11]. Het bepalen van de fractionele excreties van ureum en natrium kan nuttig zijn bij het differentiëren van prerenale AKI(Acuut nierletsel) van acute tubulaire necrose (ATN) met onopvallend urinesediment [20]. ook hier is de datasituatie inconsistent. Beeldvorming van de nieren is noodzakelijk voor elke AKI (Acuut nierletsel) om de niermorfologie te bepalen en mogelijke urinewegobstructie te identificeren【21. Echografie leent zich hiervoor omdat het goedkoop en gemakkelijk verkrijgbaar is. Alternatieve onderzoeksmethoden zijn computertomografie (CT) en magnetische resonantie beeldvorming (MRT. De evaluatie van nierperfusie kan nuttig zijn, bijvoorbeeld na een grote aorta-ingreep met mogelijk nierperfusiefalen of in het geval van gegeneraliseerde arteriosclerose. Doppler-echografie is hiervoor geschikt Een nierbiopsie wordt uitgevoerd bij ernstig zieke patiënten vanwege de slechte Biopsie moet worden overwogen bij alle andere patiënten met onduidelijke AKI(Acuut nierletsel) zonder snel herstel en/of nefritisch sediment en proteïnurie groter dan 1 g per dag.

*Opmerking: Belangrijke aspecten bij de diagnose van AKI(Acuut nierletsel) zijn de bepaling van de bloeddruk, evaluatie van de volumebalans, bloed- en urinetesten en beeldvorming van de nieren.

Nieuwe diagnostische strategieën: elektronische waarschuwingen en nieuwe biomarkers

Zelfs in ziekenhuizen, AKI(Acuut nierletsel) wordt vaak over het hoofd gezien ondanks beschikbare informatie over toename van creatinine en/of afname van diurese【14】. Daarom zijn er elektronische waarschuwingssystemen ontwikkeld die automatisch patiënten met AKI identificeren en rapporteren (Acuut nierletsel) op basis van routinematige laboratoriumparameters. Deze zogenaamde AKI(Acuut nierletsel) waarschuwingen beloven een betrouwbare en vroege identificatie van patiënten met AKI(Acuut nierletsel), maar het wordt betwist of dit ook tot een kinetisch voordeel leidt. In een prospectieve cohortstudie, waarin achtereenvolgens een AKI-alert in combinatie met een pakket aan maatregelen werd ingevoerd in verschillende ziekenhuizen in Groot-Brittannië, bleek de duur van AKI(Acuut nierletsel) kan worden verminderd [22]. In een multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde studie werd echter geen verbeterde zorg bereikt met behulp van een AKI(Acuut nierletsel)waarschuwing [23].

*Opmerking: nieuwe biomarkers en elektronische AKI(Acuut nierletsel) waarschuwingen kunnen in de toekomst een eerdere en betere diagnose mogelijk maken.

Een aantal nieuwe biomarkers voor AKI(Acuut nierletsel) zijn de afgelopen jaren ontwikkeld. Dergelijke nieuwe biomarkers in de urine kunnen wijzen op een AKI(Acuut nierletsel) in een vroeg stadium, en dit al op een moment dat het serumcreatinine nog niet is gestegen. Er zijn ook verschillende biomarkers die correleren met de ernst van de nierschade. De best bestudeerde markers zijn momenteel KIM (Nierletselmolecule")-1 [24], IGFBPLinsuline-achtig groeifactorbindend eiwit"-7 [25], TIMPL-weefselremmer van metalloproteïnasen")-2 [26] en NGAL (neutrofiel gelatinase-geassocieerd lipocaline";[27]). Maar ook hier is het nog onzeker of het gebruik van deze markers in de klinische routine enig voordeel zal opleveren. Ten minste 2 monocentrische onderzoeken zouden echter kunnen aantonen dat een vroege diagnose op basis van IGFBP-7 en TIMP-2 in combinatie met de toepassing van de KDIGO-aanbevelingen voor ondersteunende therapie (zie hieronder) het aantal ernstige AKI(Acuut nierletsel) [28, 29]. Er is momenteel echter een gebrek aan gegevens uit grotere onderzoeken en daarom blijven de nieuwe biomarkers een ondergeschikte rol spelen in de dagelijkse klinische praktijk.

KLIK HIER OM DEEL TE NEMEN