Testosteron, urethrale vasculariteit en urethrale strictuurziekte: een overzicht

Abstract

Urethrale strictuurziekte is een van de oudst beschreven urologische pathologieën en urethroplastiek wordt geassocieerd met hoge slagingspercentages. Aangenomen wordt dat veel urethrale vernauwingen het gevolg zijn van iatrogeen letsel of bestralingstherapie die ischemische beschadigingen aan de urethra kunnen veroorzaken. In ontwikkelde landen zijn de meeste urethrale stricturen idiopathisch; daarom is er nog veel onbekend over de etiologie en pathogenese van deze ziekte. Van testosteron is bekend dat het vasculogenese medieert via vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) en hypoxie-induceerbare factor-1 (HIF-1) routes in verschillende organen.

Klik om herba te gebruiken voor nierziekte

Onlangs is aangetoond dat testosteron urethrale vasculogenese medieert. Bij een tekort aan testosteron kan suppletie met androgeen de doorbloeding van de urethra verbeteren. Verder lijkt er een hoge incidentie van testosterontekort te zijn bij mannen met urethrale stricturen. Ondanks de vele vorderingen in ons begrip van de associatie van testosteron met de urethra in de afgelopen jaren, valt er nog veel te leren over het mechanisme van testosteron op de etiologie van urethrastrictuur en of testosterondeficiëntie en -suppletie de resultaten van de reconstructie van de urethra beïnvloeden.

1. Inleiding

Urethrale strictuurziekte werd al in de zesde eeuw voor Christus in het oude India beschreven en werd in die tijd behandeld met dilatatie van een rieten katheter [1]. Hoewel het een van de oudste beschreven pathologieën in de urologie en geneeskunde is, blijft de etiologie bij een aanzienlijk aantal patiënten slecht begrepen. De meest voorkomende etiologieën voor anterieure urethrale stricturen zijn iatrogene, infectieuze, traumatische en lichen sclerose (LS) ziekte (voorheen bekend als balanitis xerotica obliterans). In ontwikkelde landen is een idiopathische of onbekende etiologie verantwoordelijk voor 34 tot 41 procent van de anterieure urethrale stricturen [2–5].

Sommige idiopathische vernauwingen kunnen het gevolg zijn van niet-herkend perineaal trauma; er blijft echter veel onduidelijk over de etiologie van veel vernauwingen. Iatrogene vernauwingen zijn meestal het resultaat van transurethrale instrumentatie/katheterisatie, hypospadiechirurgie of behandeling van prostaatkanker. Deze beledigingen resulteren meestal in een ischemische verwonding van de urethra, wat leidt tot vernauwing. Angiogenese bemiddelt wondgenezing na een ischemische beschadiging. Meerdere modellen hebben de rol van androgenen in de regulatie van ischemie-geïnduceerde angiogenese aangetoond [6,7]. Van androgenen is aangetoond dat ze angiogenese moduleren via vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) en hypoxie-induceerbare factor-1 (HIF-1) routes [7].

In diermodellen verslechtert testosterondeficiëntie (TD) de cytokine-expressie en de homing van de stamcellen die neovascularisatie in het hartweefsel veroorzaken na ischemische schade door een myocardinfarct [8]. Verder werd gesuggereerd dat vervanging van testosteron neovascularisatie in TD-muizen zou kunnen herstellen [8]. Geslachtshormonen worden al lang overwogen bij de pathogenese en behandeling van urethrale aandoeningen, namelijk hypospadie. Er is aangetoond dat blootstelling aan oestrogenen resulteert in een gestopte ontwikkeling van de urethra.

Als alternatief resulteerde blootstelling aan testosteron in mannelijke muizen in utero in een robuuster peri-urethraal spongioseweefsel [9]. Androgeenstimulatie vóór hypospadiechirurgie werd voor het eerst gebruikt in 1971 [10]. Preoperatief testosteron heeft verschillende theoretische voordelen, waaronder een grotere penis- en kliergrootte en een toename van de vasculariteit van de voorhuid [11-15]. Theoretisch zouden verbeterde weefselkwaliteit en vasculariteit resulteren in betere wondgenezing en resultaten.

Resultaten van hormonale stimulatie op hypospadie-uitkomsten zijn tegenstrijdig [16,17] en het gebruik van preoperatief testosteron blijft controversieel. Naarmate het begrip van de rol van testosteron bij de ontwikkeling van de urethra en angiogenese is gegroeid, heeft het een interesse gewekt die verder gaat dan hypospadie en naar andere urethrale pathologieën, waaronder urethrale strictuurziekte.

De doelstellingen van deze review zijn het bespreken van de rol van (1) testosteron in urethrale vasculariteit, (2) TD en urethrale strictuurziekte, (3) testosteronsuppletie op urethrale vasculariteit, en (4) toekomstige richtingen van testosteron en strictuurziekte.

2. Testosteron en AUS Urethrale erosie

De afgelopen jaren is er een groeiende belangstelling voor testosteron en urethrale pathologieën bij volwassenen. De eerste serie die deze interesse aanwakkerde, evalueerde testosteron en urethrale erosie na plaatsing van een kunstmatige urinaire sfincter (AUS) [18]. De auteurs hadden een toename van AUS-erosie opgemerkt bij mannen met TD. In dit artikel beschrijven Hofer et al. [18] evalueerde de serumtestosteronspiegels bij 53 opeenvolgende patiënten die zich presenteerden voor follow-up na AUS-plaatsing.

Ze definieerden TD als<280 ng/dL. Twenty patients had an AUS erosion, of which 18 (90%) had TD [18]. Only 9% of men with normal serum testosterone had an erosion. In a multivariate analysis, TD was independently associated with AUS erosion [18]. Interestingly, on multivariate analysis, radiation was not associated with AUS erosion although a higher number of patients with erosion had prior radiation therapy (80% vs 51%, p = 0.038) [18]. The same group performed a larger retrospective review of all patients who underwent AUS by a single surgeon [19]. 

Ze identificeerden 161 mannen die AUS ondergingen en een perioperatieve serumtestosteronspiegel hadden. Lage serumtestosteronspiegels kwamen vaker voor bij patiënten met urethrale erosie. Mannen met TD hadden meer kans op urethrale erosie (OR 2.519, p=0.021). Nogmaals, volgens hun multivariate analyse was TD de enige factor die verband hield met urethrale erosie [19].

Eerdere bekkenbestraling, AUS-chirurgie en eerdere urethrale reconstructie zijn bekende risicofactoren voor AUS-urethrale erosie [20-22], en ze hebben allemaal invloed op de periurethrale vasculariteit. Bestralingstherapie creëert een obliteratieve endarteritis, en eerdere urethrale dissectie brengt de urethra in gevaar voor gedeeltelijke devascularisatie en atrofie [18]. Aantasting van de vasculariteit van de urethra lijkt het risico van atrofie en erosie van de urethra sub-cuff met zich mee te brengen.

Aangezien bekend is dat testosteron angiogenese bemiddelt, stimuleerde dit werk verder onderzoek naar de invloed van testosteron op de vasculariteit van de urethra [18].

3. Testosteron en urethrale vasculariteit

Naar aanleiding van de bevindingen van Hofer et al. [18] in 2016 onderzocht dezelfde groep androgeen-gemedieerde vasculariteit bij mannen met normale en lage serumtestosteronspiegels. Ze vergeleken de expressie van de androgeenreceptor (AR), het stroomafwaartse doelwit ervan, de angiopoëtine-1-receptor (TIE-2), en de totale vasculariteit of het aantal vaten in urethrale strictuurweefsel van mannen die urethroplastiek ondergingen. Het cohort bestond uit 11 mannen die binnen 2 jaar na urethroplastiek een serumtestosteronspiegel hadden.

Ze vonden verminderde expressie van AR (1,11 procent high power field [HPF] versus 1,62, p=0.016), TIE-2 (1,84 procent HPF versus 3,08, p=0.006) en totaal aantal vaten (44,47 vaten/HPF versus 98,33, p=0.004) bij mannen met serumtestosteron van minder dan 280 ng/dL. Ze merkten ook een niet-significante correlatie op tussen het aantal vaten en serumtestosteron [23].

Deze studie bestond uit een zeer select cohort van patiënten. Tijdens de onderzoeksperiode ondergingen ongeveer 1200 patiënten een urethraplastiek in deze instelling, maar slechts 11 voldeden aan de inclusiecriteria van een perioperatieve serumtestosteronspiegel, wat zeker een zekere mate van selectiebias introduceert. Ondanks de beperkingen van dit artikel stellen de auteurs een mechanistisch model voor van laag serumtestosteron op verminderde urethrale en corpus spongiosum vasculogenese gereguleerd door de AR- en TIE{2}}-receptoren [23].

AR-gemedieerde vasculogenese is complex en er zijn waarschijnlijk aanvullende factoren betrokken bij dit proces in het urethrale en periurethrale weefsel, zoals VEGF of HIF1; tot op heden hebben echter geen artikelen de rol van dit mechanisme onderzocht. Levy et al. [24] verkende pathologische markers in urethrale strictuurweefsel van LS- en niet-LS-patiënten.

Het doel van de auteurs was om de pathofysiologie van LS-vernauwingen te evalueren door eiwitexpressie gerelateerd aan ontsteking, verstoring van de celcyclus, oxidatieve stress, hormoonreceptorstatus en infectie te analyseren. Toegegeven, het doel van dit artikel was niet om androgeenspecifieke effecten op urethrale stricturen te onderzoeken. Ze onderzochten weefsel van 81 urethrale vernauwingen en vonden verlies van AR in 43 procent van alle vernauwingen.

Er was geen verschil tussen LS en niet-LS stricturen. Interessant genoeg ontdekten ze ook dat bijna tweederde van de vernauwingen hoge niveaus van VEGF tot expressie brachten [24]. Deze serie beoordeelde de serumtestosteronniveaus niet en daarom kunnen er geen conclusies worden getrokken over de invloed van serumtestosteron op AR en VEGF uit deze serie. De resultaten zijn echter interessant en dragen bij aan het werk van Hofer et al. [23] die veranderingen aantoont in de expressie van de AR bij urethrale strictuurziekte.

4. Testosterontekort en urethrale strictuurziekte

Spencer et al. [25] voerde een retrospectieve beoordeling uit van patiënten die urethroplastiek ondergingen door twee chirurgen in twee instellingen. Preoperatieve testosteronbepaling maakte deel uit van de standaardpraktijk van beide chirurgen. Ze sloten patiënten uit met een voorgeschiedenis van bekkenbestraling, prostatectomie of letsel aan de urethra van de bekkenfractuur.

In totaal voldeden 157/202 aan de inclusiecriteria, waarvan 115 preoperatief testosteron hadden. Deze auteurs ontdekten dat 56,5 procent van de mannen die urethroplastiek ondergingen TD had zoals gedefinieerd door serumtestosteron<300 ng/dL. BMI was associated with low testosterone levels (p < 0.00001). They compared this group to the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) database. During 2011–2012 all males in the NHANES dataset had testosterone levels assessed and men >18 jaar werden opgenomen als een vergelijkingsgroep.

De NHANES-groep heeft 2575 mannen voor analyse waarvan 28 procent serumtestosteron had<300 ng/dL [25]. The authors then analyzed stricture characteristics among men with low and normal testosterone levels. Men with low testosterone levels had higher BMI, 36 kg/m2 vs 29 kg/m2 (p < 0.00001). In men with low serum testosterone, stricture length was significantly longer than in the normal testosterone group, 7.2 cm vs 4.8 cm (p = 0.02). They found no difference in stricture etiology between groups with normal and low serum testosterone. On multivariate analysis, TD remained associated with stricture length (p = 0.015) [25]. 

Ondanks de voor de hand liggende beperkingen van het gebruik van een nationale database als vergelijkingsgroep en de selectiebias geassocieerd met het retrospectieve ontwerp, suggereert deze studie dat mannen met urethrale strictuurziekte een hogere incidentie van laag serumtestosteron hebben. Verder vraagt ​​dit werk zich af of TD een rol speelt in de pathogenese van urethrale stricturen die leiden tot een ernstiger ziekte, aangezien TD geassocieerd was met de lengte van de strictuur. Bonilla et al. [26] publiceerde onlangs een samenvatting van een cross-sectionele case-control studie van mannen die zich presenteerden bij een instelling die TD evalueerde bij mannen met urethrale strictuurziekte. Ze vergeleken de serumtestosteronspiegels bij mannen die zich presenteerden voor evaluatie van de urethrale strictuur met mannen die zich presenteerden voor niet-ledigingsgerelateerde klachten.

Ze hadden 120 mannen met urethrale strictuur en 41 controles. Er waren geen verschillen in demografie of comorbiditeit tussen de groepen. De gemiddelde serumtestosteronspiegels waren significant lager (391 ng/dl versus 495 ng/dl, p < 0,01) bij mannen met urethrale stricturen, hoewel het gemiddelde in beide groepen hoger was dan 300 ng/dl.

Mannen met urethrale strictuur hadden ook hogere niveaus van follikelstimulerend hormoon (10,7 mIU/ml versus 5,01 mIU/ml, p < 0,01) en luteïniserend hormoon (6,2 mIU/ ml versus 4,2 mIE/ml, p < 0,01). Serum testosteron was<300 ng/dL in significantly more men with urethral stricture disease (35.8% vs 14.6%, p < 0.007; OR 3.2, CI 1.27–8.33) [26]. These studies taken together demonstrate a growing body of evidence that TD is more common in men with urethral stricture disease. It is still, however, unclear if serum testosterone has a role in stricture pathogenesis.

5. Suppletie van testosteron en urethrale vasculariteit

Naarmate het bewijsmateriaal dat een verband tussen laag serumtestosteron en urethrale vasculariteit ondersteunt, groeit, verlegden de inspanningen zich naar het bepalen of urethrale vasculariteit kon worden verbeterd met hormoonsuppletie. Yura en collega's [27] evalueerden dit eerst in een rattenmodel. Ze verdeelden 24 Sprague Dawley-ratten in vier groepen: niet-gecastreerde controle, castreren, castreren met testosteronsuppletie en castreren met oestrogeensuppletie. Ze vergeleken AR-, TIE-2- en CD31-expressie tussen groepen. CD31 is een gevoelige marker voor vaatweefsel. CD31 was verlaagd bij gecastreerde ratten in vergelijking met controles.

AR en TIE-2 zijn niet gedetecteerd in de gecastreerde groep. Na suppletie met testosteron namen het totale aantal vaten, AR en TIE{1}}-expressie aanzienlijk toe. Testosteron herstelde de CD31- en AR-expressie tot hogere niveaus dan de niet-gecastreerde controlegroep [27]. Oestrogeensuppletie verbeterde CD31 maar niet AR- of TIE-2-expressie [27]. Deze bevindingen tonen aan dat suppletie met testosteron de periurethrale vasculariteit herstelt in een diermodel.

Dezelfde groep beoordeelde vervolgens de impact van hormoonsuppletie op urethraal weefsel na urethroplastiek in een rattenmodel [28]. Ze wezen 48 ratten toe aan dezelfde groepen (niet-gecastreerde controle, castreren, castreren met testosteronsuppletie en castreren met oestrogeensuppletie). In elke groep onderging de helft van de ratten een urethroplastiek in de stijl van Heineke Mikulicz. CD31-expressie werd gebruikt om weefselvasculariteit te beoordelen en deze was postoperatief verhoogd in de controlegroep, evenals in de testosteron- en oestrogeenarmen in vergelijking met de gecastreerde arm. AR-expressie was iets lager bij degenen die een operatie ondergingen in vergelijking met geen operatie in de testosteronsuppletie-arm (5,21 procent versus 4,24 procent, p=0.042).

TIE{0}}-expressie is verhoogd in beide controles (0.43 procent versus 0.85 procent , p=0.0{{ 11}}1) en testosteronsuppletiecohort (0.20 procent versus 0,70 procent , p < 0,001) na urethroplastiek. Vervolgens ontdekten ze dat postoperatief CD31 gecorreleerd was met TIE-2 (r = 0.454, p < 0.001) en AR (r=0.561, p < 0.001) expressie die een mechanistische relatie suggereert [ 28]. Het fascinerende werk van deze groep toont aan dat suppletie met testosteron niet alleen de doorbloeding van de urethra verbetert, maar ook in een perioperatieve omgeving.

Ze suggereren ook dat postoperatieve angiogenese een door androgeen aangedreven proces is. De ratten die een operatie ondergingen, hadden geen urethrale strictuurziekte en het blijft onduidelijk hoe urethrale pathologie deze resultaten zou beïnvloeden. Eerder werk heeft aangetoond dat urethrale strictuurweefsel een verminderde vasculariteit heeft [23]; daarom is het redelijk om aan te nemen dat postoperatieve angiogenese nog steeds zou worden verbeterd met androgeensuppletie. Bovendien was de vergelijkingsgroep niet alleen TD, maar castreren en het is mogelijk dat deze resultaten niet kunnen worden geëxtrapoleerd naar proefpersonen met een lagere mate van TD.

6. Toekomstige aanwijzingen

In de afgelopen 5-6 jaar is er veel geleerd over de invloed van testosteron op urethrale vasculariteit en strictuurziekte (Tabel 1, Ref [18,19,23-28]). Er is echter nog meer werk aan de winkel aangezien dit opkomende gebied zich vertaalt in de klinische praktijk. Ten eerste blijft de rol van testosteron bij de etiologie van urethrale strictuur onduidelijk.

Is er een directe pathogenese waarbij laag serumtestosteron een ischemische omgeving creëert die leidt tot urethrastricturen bij mannen? Zo ja, welk deel van de idiopathische urethrale stricturen is secundair aan TD? Verhinderen TD en een slechte vasculariteit van de urethra wondgenezing na een beschadiging door iatrogeen of straddle-trauma? Als dit waar is, beschermt suppletie met testosteron dan tegen urethrale strictuurziekte? Ten tweede is het belangrijk om te begrijpen of TD de chirurgische resultaten beïnvloedt. Het is aannemelijk dat recidieven van urethrastrictuur na een operatie kunnen worden verminderd door de vasculariteit van de urethra te verbeteren en vervolgens de wondgenezing.

Verder hebben seksuele bijwerkingen na urethroplastiek veel aandacht gekregen in de literatuur en wordt aangenomen dat ze het gevolg zijn van vasculaire beschadigingen tijdens de operatie. De rol van transecterende versus niet-transecterende anastomose urethroplastiek is een veelbesproken onderwerp in reconstructieve urologie. Dit debat concentreert zich op de voordelen van het behoud van de antegrade bloedtoevoer naar het corpus spongiosum.

Een recente gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin excisie en primaire anastomose (EPA) en urethroplastiek van het wangslijmvlies werden vergeleken, vond een hogere mate van verminderde eikelvulling in de EPA-groep [29]. Naarmate we meer te weten komen over de invloed van testosteron op de resultaten van urethroplastiek, zal het interessant zijn om te zien of testosteron niet alleen de resultaten verandert, maar ook de benaderingen van urethrale reconstructie.

7. Conclusies

Vasculariteit in de urethra en het corpus spongiosum wordt gemedieerd via androgeenroutes. Verder lijkt het erop dat een groot aantal mannen met urethrale strictuurziekte TD heeft. Suppletie met testosteron lijkt de doorbloeding van de urethra binnen diermodellen te verbeteren. Naarmate dit studiegebied zich blijft ontwikkelen, zullen we hopelijk meer leren over urethrale strictuuretiologieën en de impact van testosteron op chirurgische resultaten.

Referenties

[1] Attwater HL. De geschiedenis van urethrale strictuur. Brits tijdschrift voor urologie. 1943; 15: 39-51.

[2] Viers BR, Pagliara TJ, Rew CA, Folgosa Cooley L, Shiang CY, Scott JM, et al. Kenmerken van idiopathische urethrale vernauwingen: een verband met perineaal trauma op afstand? Urologie. 2017: 110: 228-233.

[3] Fenton AS, Morey AF, Aviles R, Garcia CR. Voorste urethrale stricturen: etiologie en kenmerken. Urologie. 2005;65: 1055-1058.

[4] Lumen N, Hoebeke P, Willemsen P, De Troyer B, Pieters R, Oosterlinck W. Etiologie van urethrale strictuurziekte in de 21e eeuw. Tijdschrift voor urologie. 2009: 182: 983-987.

[5] Wessells H, Angermeier KW, Elliott S, Gonzalez CM, Kodama R, Peterson AC, et al. Urethrale vernauwing bij de man: richtlijn van de American Uro Logical Association. Tijdschrift voor urologie. 2017: 197: 182-190.

[6] Dood AK, McGrath KC, Sader MA, Nakhla S, Jessup W, Handelsman DJ, et al. Dihydrotestosteron bevordert de expressie van vasculaire celadhesiemoleculen-1 in mannelijke menselijke endotheelcellen via een nucleaire factor-kappaB-afhankelijke route. Endocrinologie. 2004: 145: 1889-1897.

[7] Zeven DP, Lim P, Chow RW, Dunn LL, Bao S, McGrath KC, et al. Een seksespecifieke rol voor androgenen bij angiogenese. Tijdschrift voor experimentele geneeskunde. 2010: 207: 345-352.

[8] Chen Y, Fu L, Han Y, Teng Y, Sun J, Xie R, et al. Testosteronvervangingstherapie bevordert de angiogenese na een acuut myocardinfarct door de expressie van de cytokinen HIF-1a, SDF-1a en VEGF te verbeteren. Europees tijdschrift voor farmacologie. 2012;684: 116-124.

[9] Yucel S, Cavalcanti AG, Desouza A, Wang Z, Baskin LS. Het effect van oestrogeen en testosteron op de urethrale naad van de zich ontwikkelende genitale tuberkel van de mannelijke muis. BJU Internationaal. 2003: 92: 1016-1021.

[10] Immergut M, Boldus R, Yannone E, Bunge R, Flocks R. De lokale toepassing van testosteroncrème op de prepuberale fallus. Tijdschrift voor urologie. 1971; 105: 905-906.

[11] Husmann DA. Microcefalische hypospadie - het gebruik van humaan choriongonadotrofine en testosteron vóór chirurgische reparatie. Het tijdschrift voor urologie. 1999: 162: 1440-1441.

[12] Kaya C, Bektic J, Radmayr C, Schwentner C, Bartsch G, Oswald J. De werkzaamheid van dihydrotestosteron transdermale gel vóór primaire hypospadiechirurgie: een prospectieve, gecontroleerde, gerandomiseerde studie. Het tijdschrift voor urologie. 2008: 179: 684-688.

[13] Nerli RB, Koura A, Prabha V, Reddy M. Vergelijking van actueel versus parenteraal testosteron bij kinderen met microcefalische hypospadie. Internationale kinderchirurgie. 2009; 25: 57-59.

[14] Bastos AN, Oliveira LRS, Ferrarez CEPF, de Figueiredo AA, Favorito LA, Bastos Netto JM. Structurele studie van de voorhuid bij hypospadie - veroorzaakt lokale behandeling met testosteron veranderingen in de vascularisatie van de voorhuid? Het tijdschrift voor urologie. 2011;185: 2474-2478.

[15] Gearhart JP, Linhard HR, Berkovitz GD, Jeffs RD, Brown TR. Androgeenreceptorniveaus en 5 alfa-reductase-activiteiten in preputiale huid en chordee-weefsel van jongens met geïsoleerde hypospadie. Het tijdschrift voor urologie. 1988: 140: 1243-1246.

[16] Snodgrass W, Bush NC. Reoperatieve urethroplastiek na mislukte reparatie van hypospadie: hoe eerdere chirurgie het risico op extra complicaties beïnvloedt. Tijdschrift voor pediatrische urologie. 2017: 13: 289.e1–289.e6.

[17] Rynja SP, de Jong TPVM, Bosch JLHR, de Kort LMO. Testosteron vóór reparatie van hypospadie: postoperatieve complicaties en cosmetische resultaten op de lange termijn, lengte van de penis en lichaamslengte. Tijdschrift voor pediatrische urologie. 2018: 14: 31.e1–31.e8.

[18] Hofer MD, Morey AF, Sheth K, Tausch TJ, Siegel J, Cordon BH, et al. Laag serumtestosteronniveau vatbaar voor kunstmatige erosie van de urinesfinctermanchet. Urologie. 2016: 97: 245-249.

[19] Wolfe AR, Ortiz NM, Baumgarten AS, VanDyke ME, West ML, Dropkin BM, et al. De meeste mannen met kunstmatige urinaire sfinctercuff-erosie hebben lage serumtestosteronspiegels. Neurourologie en urodynamica. 2021;40: 1035-1041.

[20] Hoy NY, Rourke KF. Kunstmatige urinaire sfincteruitkomsten in de "Fragile Urethra". Urologie. 2015; 86: 618-624.

[21] Raj GV, Peterson AC, Toh KL, Webster GD. Uitkomsten na revisies en secundaire implantatie van de kunstmatige urinaire sfincter. Tijdschrift voor urologie. 2005: 173: 1242-1245.

[22] Walsh IK, Williams SG, Mahendra V, Nambirajan T, Stone AR. Kunstmatige urinaire sluitspierimplantatie bij de bestraalde patiënt: veiligheid, werkzaamheid en tevredenheid. BJU internationaal. 2002: 89: 364-368.

[23] Hofer MD, Kapur P, Cordon BH, Hamoun F, Russell D, Scott JM, et al. Verminderde periurethrale vasculariteit via een door androgeenreceptor gemedieerd proces: pilotstudie in urethraal strictuurweefsel. Urologie. 2017: 105: 175-180.

[24] Levy A, Browne B, Fredrick A, Stensland K, Bennett J, Sullivan T, et al. Inzichten in de pathofysiologie van urethrale vernauwing als gevolg van Lichen Sclerosus: vergelijking van pathologische markers in door Lichen Sclerosus geïnduceerde vernauwing versus door niet-lichen sclerosus geïnduceerde vernauwing. Het tijdschrift voor urologie. 2019: 201: 1158-1162.

[25] Spencer J, Mahon J, Daugherty M, Chang-Kit L, Blakely S, McCullough A, et al. Hypoandrogenisme komt veel voor bij mannen met urethrale vernauwing en wordt in verband gebracht met langere vernauwingen. Urologie. 2018; 114: 218-223.

[26] Sabio Bonilla A, Jimenez A, Vila BP, Vicente Prados FJ, Puche SI. Laag serumtestosteron komt aanzienlijk vaker voor bij patiënten bij wie de anterieure urethrale vernauwing is vastgesteld. Een case-control-onderzoek. Tijdschrift voor urologie. 2021;206: E23–E24.

[27] Yura EM, Bury MI, Chan Y, Morey AF, Sharma AK, Hofer MD. Urethrale hypovasculariteit omkeren door suppletie met testosteron en oestrogeen. Urologie. 2020;146: 242-247.

[28] Yura Gerbie E, Bury MI, Chan YY, Morey AF, Sharma AK, Hofer MD. Repletie van testosteron en oestrogeen in een hypogonadale omgeving verbetert postoperatieve angiogenese. Urologie. 2021: 152: 9.e1–9.e6.

[29] Nilsen OJ, Holm HV, Ekerhult TO, Lindqvist K, Grabowska B, Persson B, et al. Doorsnijden of niet doorsnijden: resultaten van de Scandinavische urethroplastiekstudie, een multicenter gerandomiseerde studie van bulbaire urethroplastiek waarbij excisie en primaire anastomose worden vergeleken met buccale mucosale transplantatie. Europese urologie. 2022. (in druk)