Timing van nierondersteunende therapie bij AKI
Dec 30, 2022
De optimale timing van nierondersteunende zorg bij ernstig zieke patiënten met acuut nierletsel (AKI) zonder AKI-gerelateerde levensbedreigende complicaties is controversieel. Recente multicentrische, gerandomiseerde, gecontroleerde onderzoeken hebben vraagtekens gezet bij de noodzaak van vroege start van de behandeling, hoewel één studie een overlevingsvoordeel aantoonde voor vroege start van nierondersteunende therapie, terwijl andere geen verschil in mortaliteit lieten zien op basis van het tijdstip van aanvang van nierondersteunende therapie. Deze bevindingen weerspiegelen onzekerheid bij de beslissing om nierondersteunende therapie te starten, die idealiter geïndividualiseerd zou moeten zijn op basis van de comorbiditeit van de patiënt, de ernst van de ziekte, het verloop van de nierfunctie, de urineproductie en de behoefte aan vochtbalans en klaring van opgeloste stoffen. Naast het besparen van gezondheidsmiddelen, kan een uitgestelde aanpak ook de last van dialyseafhankelijkheid verminderen. We moeten echter bepalen wat de wachttijd is en wat de voordelen en risico's zijn die aan deze aanpak zijn verbonden. Dit artikel bespreekt het concept van dialysetiming in AKI, evalueert kritisch de belangrijkste klinische onderzoeken over dit onderwerp, bespreekt lopend onderzoek en kennislacunes, en definieert belangrijke toekomstige onderzoeksvragen die moeten worden aangepakt.
Klik naar Cistanche-kruid voor nieraandoeningen
Acuut nierletsel (AKI) komt vaak voor en wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op chronische nierziekte (CKD), nierfalen, congestief hartfalen, coronaire gebeurtenissen, sepsis, beroerte, bloedingen en mortaliteit. De jaarlijkse incidentie van AKI is 2,000-3,000/1 miljoen, waarvan 200-300 dialyse zal ondergaan. De incidentie van kortdurende dialyse is het hoogst bij ernstig zieke, septische patiënten en patiënten die cardiovasculaire chirurgie ondergaan, met een trend naar een toenemend gebruik van dialyse bij ernstig zieke patiënten.
Bij patiënten die ongevoelig zijn voor medische therapie en levensbedreigende indicaties hebben (bijv. hyperkaliëmie, metabole acidose, uremische complicaties, volumeoverbelasting), is een snelle start van de dialyse gerechtvaardigd. Ondanks deze indicaties varieert het tijdstip waarop dialyse wordt gestart sterk in de klinische praktijk. Dialyse moet worden beschouwd als nierondersteunende therapie (KST) omdat het uremische toxines verwijdert, elektrolyt- en zuur-base-verstoringen corrigeert, de vochtbalans bereikt om de toediening van voedingsstoffen of medicijnen te vergemakkelijken, cytokineniveaus in ontstekingstoestanden moduleert en wordt beschouwd als een combinatie van meerdere orgaanondersteuningsplatform om schade in verband met orgaaninteracties te beperken. Deze overwegingen moeten echter ook het blootstellen van de patiënt aan complicaties in verband met vasculaire toegang en dialyse omvatten, inclusief biocompatibiliteitsproblemen. In de afgelopen 10 jaar hebben debatten voor en tegen de specifieke timing van KST geleid tot verschillende klinische praktijkrichtlijnen, maar hun aanbevelingen waren inconsistent, behalve voor noodindicaties.
Overwegingen bij het starten van KST-therapie bij patiënten met AKI
absolute indicatie
• Symptomen of tekenen van uremie (pericarditis, encefalopathie)
• Refractair longoedeem (diuretische weerstand)
• Refractory hyperkalemia (potassium >6,5 mmol/L of snelle toename of geassocieerd met aritmie)
• Vuurvaste metabole acidose (pH<7.2)
relatieve indicaties
• AKI/vochtoverbelasting met bijbehorende invloed op orgaandisfunctie aanwezig of verwacht
• Vereist substantiële vochttoediening (dwz voedingsondersteuning, medicijnen of bloedproducten)
• Last van opgeloste stoffen (dwz tumorlysissyndroom, rabdomyolyse, intravasculaire hemolyse)
• Ongunstige evolutie van klinische parameters/ernstige AKI of anurie, lage waarschijnlijkheid van snel herstel van de nieren
relatieve contra-indicaties
• Niet effectief gezien de algehele prognose (palliatieve zorg, beperkte overleving ongeacht KST)
• Grote kans op dialyseafhankelijkheid als langdurige dialyse onaanvaardbaar is
KST-risico
• Complicaties gerelateerd aan vasculaire toegang, waaronder het risico op katheterinfectie en trombose
• Bloeding geassocieerd met antistolling of door heparine geïnduceerde trombocytopenie
• Potentieel risico op hemodynamische instabiliteit en langdurige verslechtering van de nierfunctie
• Verwijdering van medicijnen/in water oplosbare vitaminen/sporenelementen/elektrolyten
• Biocompatibiliteitsproblemen
• Geïmmobiliseerde gebeurtenissen en beperkte fysiotherapie ten gunste van spieratrofie en trombose
andere factoren
• Beschikbaarheid van materieel en personeel
• Voorkeuren van patiënt en gezin/algemene behandeldoelen
•Medische kosten
Afkortingen: AKI, acuut nierletsel; KST, nierondersteunende therapie.
Samenvatting van recente en lopende gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken
In de afgelopen 5 jaar zijn er 6 gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) gepubliceerd om de optimale timing voor het starten van KST te bepalen (Tabel 2). Afhankelijk van de ernst van AKI, KDIGO-stadium en AKI-gerelateerde complicaties, werd vroege of vertraagde start van KST geselecteerd. De ELAIN-studie toonde een overlevingsvoordeel in vroege KST in vergelijking met late KST, terwijl de RCT's van AKIKI, IDEAL-ICU, FST en STARRT-AKI deze bevindingen niet repliceerden. Meer recent toonde de AKIKI2-studie aan dat uitgestelde behandeling geassocieerd was met slechtere resultaten.
De ELAIN-studie was een single-center RCT bij patiënten die hartchirurgie ondergingen om de effectiviteit te bepalen van vroege KST (8 uur na KDIGO stadium 2 AKI) in vergelijking met uitgestelde KST gestart binnen 12 uur na stadium 3 AKI voor urgente indicaties of start binnen) kan de overleving van de patiënt verbeteren (tabel 2). Plasma neutrofiele gelatinase-geassocieerde lipocaline (NGAL) > 150 ng/ml, en een van de volgende: ernstige sepsis, gebruik van vasopressoren, refractaire vloeistofoverbelasting (gedefinieerd als verergering van longoedeem, PaO2/FiO2<300 mm Hg or fluid balance>10 procent lichaamsgewicht) of het optreden/verergeren van disfunctie van niet-nierorganen (Sequential Organ Failure Assessment [Sequential Organ Failure Assessment, SOFA]-score groter dan of gelijk aan 2 punten). Aan de proef namen 231 patiënten deel met een gemiddelde SOFA-score van 16. Alle patiënten in de vroege groep kregen KST vergeleken met 91 procent in de vertraagde groep. Vroegtijdige KST-interventie toonde een absolute vermindering van 15 procent in 90-dagsterfte (39 procent versus 55 procent; P=0.03) en een hoger percentage 90-dagelijk nierherstel (54 procent versus 39 procent , P=0.02). Merk op dat de ELAIN-studie een fragiliteitsindex van 3 had, wat betekent dat 3 extra sterfgevallen in de vroege groep of 3 minder sterfgevallen in de vertraagde groep de uitkomst tot een niet-significante uitkomst zouden maken. Het is niet ongebruikelijk dat de resultaten van een single-center RCT inconsistent zijn met die van een volgende multicenter RCT. Van single-center RCT's is bekend dat ze een hogere werkzaamheid rapporteren dan multicenter RCT's en dat ze een beperktere externe validiteit hebben. Met de toevoeging van NGAL als inclusiecriterium, slechts 3 patiënten met plasma NGAL<50 ng/mL were excluded out of 373 eligible patients.
De eerste grote multicenter RCT AKIKI-studie omvatte 620 ernstig zieke patiënten (voornamelijk sepsispatiënten) die mechanische beademing en/of vasoactieve medicatie kregen in 31 centra in Frankrijk (tabel 2), met een SOFA-score van (11±3) minuten. Vergeleken met ELAIN kregen patiënten in de vroege groep KST niet eerder, en patiënten in de standaardgroep begonnen binnen 6 uur na het bereiken van AKI-stadium 3. De late groep begon alleen met KST wanneer aan urgente indicaties werd voldaan. De proef was opgezet om een absolute vermindering van de mortaliteit van 15 procent bij ernstig zieke patiënten te detecteren, wat in de moderne klinische praktijk zeer zeldzaam is en met slechts één ingreep kan worden bereikt. De mortaliteit na 60 dagen was vergelijkbaar: 49 procent in de vroege behandelingsgroep en 50 procent in de late behandelingsgroep. Met name had 49 procent van de patiënten in de gevorderde groep nog nooit KST gekregen. De dialyseafhankelijkheid na 60 dagen was vergelijkbaar in beide groepen.
De IDEAL-ICU RCT was een 29-onderzoek in een centrum in Frankrijk waaraan 477 ernstig zieke patiënten met vroege septische shock en AKI deelnamen (tabel 2). Vroege KST werd gedefinieerd als het starten van KST binnen 12 uur na KDIGO stadium 3 AKI en uitgestelde KST werd gedefinieerd als het starten van KST ten minste 48 uur na KDIGO stadium 3 AKI, tenzij er een absolute indicatie was. De SOFA-score was (12 ± 3) punten. Bij de geplande tussentijdse analyse was het primaire eindpunt van 90-dagsterfte vergelijkbaar tussen de vroege (58 procent ) en late (54 procent ) cohorten, en de studie werd beëindigd wegens zinloosheid. Achtendertig procent van de patiënten in de gevorderde groep onderging nooit KST, 8 procent van hen stierf vóór KST en 29 procent van de patiënten herstelde voldoende nierfunctie om KST te vermijden.
Meer recentelijk heeft STARRT-AKI meer dan 2,900 ernstig zieke patiënten ingeschreven met AKI KDIGO stadium 2 of hoger AKI uit 15 landen (tabel 2). Deze studie vergeleek een vroege KST-strategie (KST binnen 12 uur na het voldoen aan de opnamecriteria) met een standaard KST-strategie (vertraagde KST tenzij AKI ten minste 72 uur aanhield of traditionele omstandigheden (serumkalium Groter dan of gelijk aan 6,0 mmol/L, pH Minder dan of gelijk aan 7,20, of serumbicarbonaat Minder dan of gelijk aan 12 mmol/L, PaO2/FiO2-ratio Minder dan of gelijk aan 200 gedefinieerd als ernstige respiratoire insufficiëntie en klinische sensorische volumeoverbelasting. Het doel was om {{ 16}}dagoverleving met 6 procent absoluut. Belangrijke secundaire uitkomsten omvatten een combinatie van overlijden of dialyseafhankelijkheid; en een ernstig nadelig niergebeurtenis (MAKE) na 90 dagen. Patiënten met vergevorderde CKD (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid [eGFR]<20 mL/min/1.73 m2), rare Etiological AKI, requiring emergency dialysis, or kidney transplant recipients were excluded. Patients who were considered by the attending physician to require urgent KST or should be postponed were also excluded. Thus, of the 11,852 eligible patients, 67% were excluded, leaving 3,019 Patients included in the study, 2,927 of whom were included in the modified intention-to-treat analysis. It is unclear whether the characteristics of the included patients were different from those of the excluded patients, and for these patients, KST was started immediately or could be delayed.
De gemiddelde SOFA-score in de STARRT-AKI-groep was (12 ± 4), oligurie was goed voor 45 procent en het voor het gewicht gecorrigeerde percentage vochtophoping (percentage FO) was 3 procent. Net als bij andere onderzoeken had 38 procent van de patiënten in de gevorderde groep nog nooit KST gekregen. De tijd vanaf inschrijving tot het begin van KST was 6 uur in de vroege behandelingsgroep en 31 uur in de late behandelingsgroep. Tweederde van de patiënten in de gevorderde groep begon met dialyse voor conventionele indicaties, 24 procent voor AKI die langer dan 72 uur duurde, en 10 procent om onbekende redenen. Het primaire resultaat, 90-dagsterfte, was in beide groepen hetzelfde (44 procent). Ernstige bijwerkingen werden gemeld bij 0,8 procent van de patiënten. Er werden meer bijwerkingen gemeld in de vroege groep (23 procent versus 17 procent; relatief risico [RR], 1,40 [95 procent BI, 1.21-1.62]), voornamelijk als gevolg van KST-geassocieerde hypotensie (8,7 procent vroeg versus 5,6 procent laat) en hypofosfatemie (begin 7,5 procent versus laat 4,2 procent). De 90-dialyseafhankelijkheidsgraad in de vroege groep was hoger dan die in de vroege groep (10,4 procent versus 6,0 procent; RR, 1,74 [95 procent BI, 1,24 ~ 2,43]), en het risico van heropname was nam ook toe (RR, 1,23 [95 procent BI, 1,02 ~ 1,49]). Een eerder gepubliceerde meta-analyse in STARRT-AKI vond ook een hoger risico op hypotensie in vroege KST.
De FST-studie was een pilotstudie in meerdere centra om te bepalen (1) of de FST zou kunnen worden gebruikt als screeningsinstrument bij patiënten met een hoog risico op KST, en (2) de haalbaarheid van het gebruik van de FST in een KST-timingstudie. FST bestond per definitie uit 1 mg/kg intraveneus furosemide voor naïeve patiënten en 1,5 mg/kg intraveneus furosemide voor eerdere gebruikers van furosemide. Niet-reagerende patiënten werden gedefinieerd als een urineproductie van < 200 ml binnen 2 uur. In de FST-studie werden 118 niet-reagerende patiënten willekeurig toegewezen aan vroege behandeling, startbehandeling binnen 6 uur of standaard KST. In de groep in een vroeg stadium ontving 98 procent van de patiënten KST vergeleken met 75 procent in de standaardgroep. Er was geen significant verschil in het 28-dagsterftecijfer (62 procent versus 58 procent , P=0.68) en 28-dag KST-afhankelijkheidspercentage tussen de twee groepen.
Finally, the multicenter AKIKI-2 RCT further evaluated the effect of extending the time to start KST based on the AKIKI trial. They enrolled 278 patients in France who were randomly assigned to start KST within 12 hours, indicated by urea >40 mmol/L and/or oliguria >72 hours. Delayed initiation of KST if one or more of the following criteria are present: urea >50 mmol/L, marked hyperkalemia or acidosis, or refractory lung disease due to severe hypoxemia due to fluid overload Edema. Although fewer patients in the delayed group received KST, the primary outcome (number of days without KST 28 days after randomization) was similar in the two groups. There was no difference in crude mortality between the two groups. However, a prespecified multivariate analysis showed higher 60-day mortality despite similar complication rates or length of hospital stay with the delayed strategy. These results do not imply that serum urea nitrogen >50 mmol/L is causaal geassocieerd met verhoogde mortaliteit.
Wat kunnen we leren van deze gerandomiseerde gecontroleerde studies?
De meeste onderzoeken definieerden de starttijd van KST op basis van het AKI-stadium, inclusief veranderingen in serumcreatinine met of zonder urineproductie, in verhouding tot het tijdstip van aanvang van AKI, of conventionele indicaties voor KST. Op basis van de resultaten van recente onderzoeken moet dit traditionele concept van KST-initiatietijd echter mogelijk worden herzien. Vloeistofoverbelasting is meestal de belangrijkste oorzaak van KST. Het percentage vochtophoping gecorrigeerd voor lichaamsgewicht (3 procent versus 7 procent in de STARRT-AKI-studie) was echter veel lager dan in eerdere observationele onderzoeken (die 20 procent konden bereiken). Deze bevindingen kunnen de evolutie van de klinische praktijk door de jaren heen weerspiegelen sinds de publicatie van observationele studies zoals percentage FO. In START-AKI was wachten tot het percentage FO 7 procent bereikte om KST te starten niet schadelijker dan het starten van KST toen het percentage FO 3 procent was. Patiënten met een ernstig percentage FO kunnen van het onderzoek worden uitgesloten. We kunnen uit deze bevindingen niet concluderen dat het acceptabel is om te wachten tot het percentage FO 20 procent bereikt. Omdat de nieren ingekapselde organen zijn, zijn ze meer vatbaar voor orgaancongestie en vochtophoping. Patiënten die een hartoperatie ondergaan of patiënten met congestief hartfalen vertegenwoordigen mogelijk het klinische fenotype van patiënten die meer baat zouden hebben bij vroege nierondersteuning en geoptimaliseerd vochtbeheer. Subgroepanalyses van eerdere gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken met patiënten die hartchirurgie ondergaan en congestief hartfalen kunnen deze kwesties verhelderen.
In de klinische praktijk is het mogelijk dat sommige patiënten in de ELAIN-, AKIKI- of IDEAL-ICU-onderzoeken niet werden geacht baat te hebben bij KST. De resultaten van de STARRT-AKI-studie benadrukken dat er momenteel geen hulpmiddel is om de noodzaak voor of het vermijden van KST te voorspellen bij patiënten met klinisch gebalanceerde ernstige AKI. Klinische homogeniteit werd gebruikt om te bepalen of patiënten voldeden aan de inclusiecriteria, niet het tijdsinterval nadat patiënten de criteria voor ernstige AKI bereikten. Het principe van klinisch machtsevenwicht sloot patiënten uit die door clinici werden beoordeeld als geschikt voor KST in noodgevallen of van wie de nierfunctie op het punt stond te herstellen (Tabel 2). In de STARRT-AKI RCT werd 1/3 van de in aanmerking komende patiënten als onzeker beschouwd over het voordeel van KST en werden ze in de studie opgenomen na het verkrijgen van geïnformeerde toestemming. In de geavanceerde behandelingsgroep moest 25 procent van de patiënten binnen 19 uur met de behandeling beginnen en 24 procent kon de behandeling uitstellen tot 72 uur of zelfs langer. Deze bevindingen suggereren dat een meer dynamische aanpak nodig is om de KST-vraag te kwantificeren en te wachten op risico's, evenals dagelijkse KST-gerelateerde risico's. Zoals aangetoond in de subgroepanalyse van sepsispatiënten in STARRT-AKI en een eerdere meta-analyse, is de prognose van medisch ernstig zieke patiënten meer afhankelijk van onderliggende ziekten zoals septische shock, en hebben dus mogelijk geen baat bij vroege KST.
Een vóór STARRT-AKI gepubliceerde meta-analyse door Gaudry et al meldde dat vertraging bij het starten van de behandeling gepaard ging met geen verschil in mortaliteit en consistent was met de gevoeligheid in verschillende subgroepen (leeftijd, geslacht, ernst van de ziekte, sepsis en CKD). In alle analyses waren deze resultaten ongewijzigd. Deze bevindingen suggereren dat het zoveel mogelijk uitstellen van KST kan leiden tot een substantiële vermindering van het percentage patiënten dat uiteindelijk KST ondergaat. We moeten echter beter begrijpen waarom deze patiënten KST kunnen vermijden. Deze redenen werden in geen van de onderzoeken voldoende verantwoord. In de STARRT-AKI-studie rapporteerden de auteurs dat 12,5 procent van de patiënten stierf vóór KST. Het begrijpen van de klinische kenmerken en prognose van patiënten zonder KST is van groot belang om clinici te begeleiden bij het verbeteren van het patiëntenbeheer. Bijvoorbeeld of de urineproductie en het percentage FO verschilden in de groep patiënten in een laat stadium die wel of geen KST kregen, en of FST-isofurosemische stress deze behoefte zou kunnen voorspellen. Dit kan ook basiskenmerken omvatten, evenals het beloop en de algemene toestand van de nierfunctie. Resultaten van de BICAR-ICU RCT suggereren dat behandeling met bicarbonaat KST kan vermijden bij patiënten met ernstige metabole acidose en AKI, naast het optimaliseren van de patiëntresultaten, en het is onduidelijk of deze bevindingen van toepassing zijn op recente RCT's.
De nierfunctie op lange termijn na KST is een belangrijke indicator om het therapeutisch effect te evalueren. Observationele onderzoeken hebben aangetoond dat onderliggende CKD, onvolledig nierherstel of de aanwezigheid van proteïnurie slechtere nierresultaten voorspelt. Aanzienlijk meer patiënten met CKD namen deel aan de STARRT-AKI-studie dan in eerdere onderzoeken (44 procent vergeleken met 10 procent in de AKIKI-studie en 16 procent in de IDEAL-ICU-studie) (Tabel 2). In een meta-analyse die vóór deze RCT werd gepubliceerd, werden geen significante verschillen tussen groepen gevonden in KST-afhankelijkheid bij ontslag, noch in serumcreatininespiegels op dezelfde tijdstippen, maar de kwaliteit van het bewijs was laag. In een meta-analyse die STARRT-AKI omvatte, verhoogde een vroege start van KST het risico op dialyseafhankelijkheid in de subgroep van patiënten die geen continue dialyse ondergingen en een SOFA-score van meer dan 11 hadden. vooroordeel.
Informatie over de doodsoorzaken bij patiënten die geen KST hebben gekregen, zal helpen bepalen of het verstrekken van KST deze omstandigheden kan veranderen. Zo werden oligurie en een hoger percentage FO bij de start van KST geassocieerd met slechtere resultaten in observationele studies. In STARRT-AKI was het mediane urinevolume bij aanvang van KST lager (350 ml versus 453 ml) en kwam vochtophoping vaker voor (6,7 procent versus 3,1 procent) in de late groep in vergelijking met de vroege groep, maar deze bevindingen waren niet het algehele resultaat veranderen.
Terwijl wachten op dialyse gepaard ging met een lagere incidentie van KST, kregen patiënten langer KST en hadden ze een langer verblijf op de IC. Bovendien hebben deze patiënten intensief gebruik van diuretica en medicijnen nodig om vochtophoping, hyperkaliëmie en acidose onder controle te houden. Natriumpolystyreensulfonaat wordt vaak gebruikt om hyperkaliëmie te behandelen bij afwezigheid van andere behandelingen. Er zijn echter zorgen dat het medicijn darmnecrose kan bevorderen, vooral bij postoperatieve patiënten en bij patiënten met ileus, obstructie of darmaandoeningen. Bovendien werd het effect van drugsgebruik op de totale toewijzing van middelen niet beschreven.
Hoe moeten we de huidige richtlijnen actualiseren?
Een belangrijk punt bij de optimale timing van KST is het balanceren van de risico's van onnodige chirurgie met de noodzaak van vasculaire toegang en het mogelijk falen om potentieel behandelbare ziekten in de loop van de tijd aan te pakken. Deze concepten werden in deze onderzoeken anders beschouwd, omdat ze zich concentreerden op het identificeren van schade die verband houdt met behandelingscomplicaties en het effect van vroege start van de behandeling op de resultaten. Het is echter net zo belangrijk dat we de risico's van lang wachten in overweging moeten nemen, aangezien een vertraging bij het starten van de behandeling kan leiden tot een onomkeerbare ziekte, waardoor het minder waarschijnlijk is dat het baat zal hebben bij KST.
We hebben eerder aangetoond dat vertraagde behandeling van ernstige AKI leidt tot een verhoogd risico op orgaanfalen en vochtophoping in verband met een hogere mortaliteit. De resultaten van de AKIKI2-studie ondersteunen deze bevindingen ook. Bovendien is aangetoond dat complicaties die verband houden met de ernst van de onderliggende ziekte overeenkomen met hogere toerekenbare risico's op overlijden. Daarom hebben we specifieke criteria nodig om de buitengrenzen te bepalen van het wachten op uitgestelde interventie.
Voor patiënten met urgente KST-indicaties wegen de verwachte voordelen over het algemeen op tegen de potentiële risico's als ze verband houden met de voorkeur van de patiënt en de algehele prognose (figuur 1). Voor patiënten met relatieve indicaties om met KST te beginnen, moeten de verwachte voordelen en potentiële risico's worden geëvalueerd en moeten de behandelingsvoorkeuren van patiënten of familieleden worden overwogen bij het nemen van beslissingen. Deze moeten deel uitmaken van een gezamenlijk besluit met de patiënt en zijn surrogaat bij de beslissing om een KST te starten, vooral voordat aan urgente indicaties wordt voldaan. RCT's over de duur van KST-behandeling omvatten alleen intermitterende hemodialyse en continue nierfunctievervangende therapie (Tabel 2). Tijdens de recente COVID-19-pandemie vertrouwden sommige medische centra op noodstart van peritoneale dialyse om levens te redden vanwege beperkte middelen. Daarom moeten ook logistieke aspecten zoals de beschikbaarheid van personeel, machines en wegwerpartikelen worden meegenomen in het besluitvormingsproces.
Wat moet er vervolgens gebeuren?
We moeten onze benadering van het bestuderen van de timing van KST heroverwegen, die grotendeels wordt aangedreven door oligurie vanwege de ernst van AKI en complicaties op basis van serumcreatininecriteria. De ADQI heeft onlangs aanbevelingen gedaan over AKI-biomarkers, waarbij de nadruk werd gelegd op de noodzaak van verder onderzoek naar een dynamische beoordeling van nierbeschadiging en functionele biomarkers in klinische gegevens om de optimale timing van KST te bepalen. We hebben een goed begrip nodig van de parameters die worden gebruikt om de wachttijd, de duur ervan te definiëren en de beste manier om gerichte therapie te implementeren om complicaties van hyperkaliëmie, acidose en vochtophoping te beheersen. Het aantal en de duur van complicaties zijn geassocieerd met ongunstige uitkomsten, dus we moeten de risico's die gepaard gaan met de wachttijd verfijnen om de behandeling van de patiënt te individualiseren.
We hebben dynamische, kwantificeerbare metingen nodig om individuele patiënttrajecten te bepalen. Kleine onderzoeken hebben aangetoond dat FST voor de meerderheid van de patiënten voorspelt welke patiënten waarschijnlijk zullen evolueren naar ernstigere AKI en KST nodig hebben. In de FST-studie vermeed {{0}} procent van de reagerende patiënten KST, terwijl 75 procent van de niet-reagerende patiënten uiteindelijk KST nodig had. In een ander onderzoek presteerde FST beter dan gewone AKI-biomarkers bij het voorspellen van de behoefte aan KST in vroege AKI. Voor zover bekend zijn er 4 modellen gebouwd om de vraag naar KST te voorspellen. De periode die werd gebruikt om het model te evalueren varieerde van de volgende 48 uur tot de totale ziekenhuisopname, met goede voorspellingen (gebied onder de curve, 0.82 tot 0.96). Deze modellen moeten prospectief gevalideerd worden in andere cohorten.
Een andere benadering die momenteel wordt geëvalueerd, is het berekenen van de mate van mismatch tussen de belasting van de nier en zijn capaciteit. De methode omvat een beoordeling van de ernst van de ziekte, de vochtbalans, de ernst van de AKI en de urineproductie op een bepaald tijdstip, en biedt een dynamische score om het ziekteverloop van een patiënt te voorspellen. Clinici kunnen een geïndividualiseerde behandeling uitvoeren volgens de veranderende trend van de mismatch-score, onderscheiden welke patiënten meer of minder KST nodig hebben en er baat bij hebben. Clinici hebben de mogelijkheid om KST te starten als een patiënt een steeds grotere behoefte en verminderde capaciteit ervaart, of op een wachtlijst te plaatsen voor patiënten met een verbeterde ernst van de ziekte en een verbeterde nierfunctie. Deze alomvattende aanpak versterkt de huidige klinische praktijk, waar de huidige KST's vaak gebaseerd zijn op de vochtbalans en de ernst van de ziekte met verwachte trends in AKI-verslechtering en verminderde urineproductie. Er kan ook rekening worden gehouden met de comorbiditeiten van de patiënt, evenals de risico's en mogelijke nadelen van een operatie in vergelijking met de risico's van wachten. De aanpak moet verder worden gedefinieerd door middel van objectieve metingen en worden getest in klinische onderzoeken om te zien of deze wordt geassocieerd met verbeterde resultaten en verminderd gebruik van middelen.
Concluderend, de beslissing om KST te starten is meestal geïndividualiseerd, gebaseerd op de comorbiditeit van de patiënt, de ernst van de ziekte, de nierfunctie en het urineproductietraject, en de vereisten voor vochtbalans en klaring van opgeloste stoffen. De klinische beoordeling van het al dan niet initiëren van KST kan worden aangevuld met andere instrumenten voor risicostratificatie, zoals concepten voor mismatch tussen behoeften en capaciteit, nierbeschadiging en functionele biomarkers, en FST, om snellere interventies te bieden en de resultaten te verbeteren. Het uitstellen van de behandeling kan de last van dialyseafhankelijkheid verminderen of het gebruik van gezondheidsbronnen verminderen. We moeten echter bepalen wat de wachttijd is en wat de voordelen en risico's zijn die aan deze aanpak zijn verbonden. We hebben meer onderzoek op dit gebied nodig om het geïndividualiseerde beheer van patiënten te informeren en tegelijkertijd de veranderingen in de praktijk te begrijpen.
voor meer informatie:Ali.ma@wecistanche.com
