Behandeling van constipatie - chirurgische behandeling

1. Patiënten met langzame constipatie bij wie een alomvattende conservatieve behandeling faalt, kunnen baat hebben bij een operatie (bewijsniveau: C, sterkte van de aanbeveling: sterk).

Voor refractaire constipatie met langzame doorgang waarbij een niet-chirurgische behandeling mislukt, is een operatie een effectieve behandeling. Postoperatieve diarree en chronische buikpijn zullen echter ook de kwaliteit van leven van de patiënt beïnvloeden, dus de chirurgische indicaties moeten strikt gecontroleerd worden: (1) Voldoen aan de diagnostische criteria van Rome IV voor functionele constipatie; (2) De darmtransittest toont een vertraagde transittijd in het colon aan; (3) ) Het ziekteverloop is over het algemeen langer dan of gelijk aan 2 jaar en is ineffectief na systematische niet-chirurgische behandeling; (4) Exclusief ernstige obstructie van de uitlaatopening, constipatie en megacolon; (5) Organische colorectale ziekten uitsluiten; (6) Ernstige invloed op werk en leven. De bereidheid van de patiënt om te opereren was duidelijk; (7) Volgens de mentale en psychologische evaluatie waren er geen contra-indicaties voor een operatie.

Klik hier voor huismiddeltjes tegen constipatie

Bij operatiegerelateerde kwesties gaat het vooral om de omvang van de colonresectie en de keuze van de darmreconstructiemethode. Totale of subtotale colectomie is momenteel de meest erkende resectie. Degenen met obstructie van de uitlaatopening, zoals intrarectale verzakking en rectocele, vergezeld van duidelijke symptomen van obstructie van de uitlaatopening, moeten vooraf worden behandeld of tegelijkertijd een overeenkomstige behandeling krijgen [45]. Gedeeltelijke colectomie moet met voorzichtigheid worden uitgevoerd vanwege het hoge recidiefpercentage van obstipatie.

2. Patiënten met refractaire constipatie met langzame doorgang kunnen baat hebben bij totale colectomie en ileorectale anastomose (bewijsniveau: B, sterkte van de aanbeveling: sterk).

Totale colectomie met ileorectale anastomose (TC⁃IRA) is momenteel een veelgebruikte chirurgische procedure voor de behandeling van langzame transitconstipatie in de wereld. Omdat de gehele dikke darm van de patiënt met langzame transit wordt verwijderd, wordt de transittijd van de darminhoud relatief verkort en kunnen de obstipatiesymptomen van patiënten met langzame transitconstipatie aanzienlijk worden verbeterd. De effectiviteit op de lange termijn is hoog en het herhalingspercentage van obstipatie is laag [46-47]. Arabi et al. [46] analyseerde systematisch 48 documenten van 1989 tot 2008. In totaal ondergingen 1.046 (72%) van de 1.443 patiënten met chronische obstipatie een TC⁃IRA-operatie, en negen onderzoeken rapporteerden een tevredenheidspercentage van minder dan 100%. % en 18 onderzoeken rapporteerden tevredenheidsniveaus variërend van 80% tot 96%. In 2017 hebben Knowles et al. [48] ​​analyseerde systematisch 40 documenten van 1988 tot 2015 met in totaal 2.045 patiënten. Onder hen ondergingen 1.321 gevallen (64,6%) in 30 onderzoeken een TC⁃IRA-operatie, en het tevredenheidspercentage was 65%. ~100%[49⁃50]. De frequentie van de ontlasting neemt aanzienlijk toe na TC⁃IRA, waardoor het doel van het verlichten van constipatie wordt bereikt. Ernstige diarree op korte termijn en fecale incontinentie bij individuele patiënten zijn echter de belangrijkste problemen en vereisen controle op de medicatie. Het aantal ontlastingen van patiënten kan 1 tot 2 jaar na de operatie worden teruggebracht tot gemiddeld 4 tot 5 keer per dag, wat voor de meeste patiënten acceptabel is [49, 51-52]. De meest voorkomende complicaties op de korte termijn na een operatie zijn inflammatoire darmobstructie (6,7%-27,0%), complicaties op de lange termijn zijn adhesieve darmobstructie (8%-20%) en andere omvatten chronische abdominale obstructie. pijn (13,0%-20,7%). enz. [49, 51, 53]. Dit zijn de belangrijkste redenen die de kwaliteit van leven na de operatie beïnvloeden, maar naarmate de tijd verstrijkt zullen deze complicaties een significante verbeteringstrend vertonen en over het algemeen twee jaar na de operatie een bevredigende toestand bereiken [49]. De resultaten van een retrospectieve case-control studie toonden aan dat laparoscopische TC⁃IRA-chirurgie significant lager was dan open chirurgie in termen van de incidentie van postoperatieve darmobstructie, herhaling van constipatie en diarree [54].

3. Subtotale colectomie gecombineerd met verschillende anastomosemethoden is ook de chirurgische behandeling van keuze voor langzame transitconstipatie (bewijsniveau: C, sterkte van de aanbeveling: sterk).

Subtotale colectomie is ook een gebruikelijke chirurgische procedure voor de chirurgische behandeling van obstipatie bij langzame doorgang en wordt veel gebruikt in China. Het omvat hoofdzakelijk twee categorieën: (1) subtotale colectomie en cecaal-rectale of stijgende colorectale anastomose met behoud van de ileocecale klep; (2) subtotale colectomie en ileosigmoïde anastomose met behoud van het distale sigmoïde colon. Beide chirurgische methoden kunnen de symptomen van een verminderde defecatiefrequentie effectief verbeteren bij patiënten met langzame obstipatie, maar er zijn significante verschillen in de resultaten gerapporteerd door verschillende onderzoeken, waarbij het totale effectieve percentage en de patiënttevredenheid variëren van 39% tot 100% [49]. ]. De eerste kan hardnekkige postoperatieve diarree tot op zekere hoogte verlichten omdat het de ileocecale klep in stand houdt; de laatste behoudt een deel van het sigmoïde colon, wat nuttig is bij het verlichten van postoperatieve diarree, maar beide zullen waarschijnlijk de herhaling van postoperatieve constipatie vergroten [55]. Subtotale colectomie met behoud van de ileocecale klep omvat stijgende colorectale zijwaartse anastomose (Jinling-operatie) [56], end-to-side anastomose van de blindedarm met 90-gradenrotatie en het rectum [57], en retroperistaltische anastomose van het uiteinde van de blindedarm en het rectum [58]. Sommige onderzoeken zijn van mening dat Jinling-chirurgie tegelijkertijd anatomische afwijkingen en functionele stoornissen van het rectum en het anale kanaal kan corrigeren, en geschikt is voor patiënten met voornamelijk langzame colontransit en gelijktijdige obstructie van de afvoer [56]. Ultralaag stijgende colorectale anastomose verhoogt echter de moeilijkheidsgraad van de operatie en het risico op naadlekkage; sommige mensen zijn van mening dat het niet uitvoeren van een bekkenscheiding de impact op de urinefunctie en de seksuele functie kan vermijden [59].

4. Antegrade colonspoeling, colon- of ileostomie en colonexclusiechirurgie kunnen worden overwogen wanneer ouderen zwak zijn of andere operaties niet kunnen verdragen, en zijn ook opties in extreme gevallen nadat andere operaties hebben gefaald (bewijsniveau: C, sterkte van de aanbeveling: zwak).

Bij antegrade lavage van de dikke darm wordt doorgaans gebruik gemaakt van een appendicostomie of blindedarmbuis. Rapporten over het gebruik van antegrade colonspoeling, colon- of ileostomie en colonuitsluitingschirurgie voor patiënten met refractaire constipatie in een specifieke populatie zijn meestal observationele onderzoeken met kleine steekproeven. Ze hebben recente effecten op het verlichten van constipatie, maar er zijn weinig follow-upgegevens over de lange termijn[60]. Dit type operatie heeft de voordelen van een eenvoudige bediening, korte operatietijd en minimaal trauma. Er zijn echter veel postoperatieve complicaties, zoals het blinde-lussyndroom na uitsluiting, wat gemakkelijk kan leiden tot opgezette buik en buikpijn; antegrade lavage kan gemakkelijk leiden tot buisverstopping of stenose. De lavagevloeistof stroomt terug; enterostomie-gerelateerde complicaties komen voor [61-62]. Algemeen wordt aangenomen dat bij patiënten die extreem zwak zijn en geen colectomie kunnen verdragen, of die ernstige symptomen hebben van darmobstructie als gevolg van constipatie en die onvoorwaardelijk een colectomie moeten ondergaan, of die een recidief van constipatie hebben gehad nadat een eerdere operatie is mislukt en een grotere operatie niet kunnen verdragen risico op een operatie, enz., kunt u overwegen om toepassingen te selecteren.

5. Voor matige tot ernstige intrarectale prolaps geassocieerd met symptomen van obstructie van de uitlaatopening kan een operatie worden overwogen wanneer conservatieve behandeling faalt (bewijsniveau: B, sterkte van de aanbeveling: sterk).

Bij patiënten met ernstige symptomen van obstructie van de uitlaatopening, bij wie door beeldvormend onderzoek is bevestigd dat ze een matige tot ernstige intrarectale prolaps hebben, kan een operatie worden overwogen als conservatieve behandeling niet effectief is. Chirurgische methoden kunnen in twee categorieën worden onderverdeeld: transabdominaal en transperineaal: transabdominale chirurgie omvat verschillende soorten rectale suspensie of fixatie; transperineale chirurgie omvat Delorme-chirurgie, geniete transanale rectale resectie (STARR)) wachten. Elk van deze procedures heeft voor- en nadelen, en de klinische selectie is controversieel.

Voor de transabdominale benadering wordt de laparoscopische, minimaal invasieve benadering aanbevolen. Diverse hechtingsrectopexie is een klassieke chirurgische ingreep voor de behandeling van rectale verzakking. Er zijn veel chirurgische ingrepen beschreven in de literatuur. De belangrijkste verschillen liggen in het feit of een patch wordt gebruikt en de locatie waar de patch wordt gerepareerd. Het verlichtingspercentage van constipatie is 40% tot 90% [63-64]. Onder hen is de representatieve chirurgische procedure, laparoscopische ventrale mesh-rectopexie (LVMR), de afgelopen jaren zeer geprezen en is deze door Europese colorectale chirurgen de geprefereerde chirurgische procedure voor de behandeling van intrarectale prolaps [65-66]. Het percentage verlichting van constipatie na LVMR is meer dan 90%, nieuwe constipatie is zeldzaam en het recidiefpercentage is ongeveer 6% [67-68]. Postoperatieve complicaties van LVMR omvatten mesh-erosie, infectie en verplaatsing, en de incidentie van mesh-erosie is 2% tot 3% [69-70]. Sommige onderzoeken zijn van mening dat biologische plekken de incidentie van erosie kunnen verminderen [70]. Bovendien kan LVMR-chirurgie problemen veroorzaken zoals bekkenpijn en seksuele disfunctie [71]. De werkzaamheid van robotgeassisteerde rectopexie van de ventrale patch is gelijkwaardig aan die van LVMR [72]. Resectie-rectopexie is een sigmoïdectomie die wordt uitgevoerd op basis van rectopexie [73]. Sommige onderzoeken zijn van mening dat deze operatie de verbetering van constipatiesymptomen kan verbeteren [63]; het zal de incidentie van postoperatieve complicaties niet verhogen [74]. Voorzichtigheid is echter geboden bij het gebruik van pleisterfixatie om intraoperatieve contaminatie te voorkomen.

There are many transperineal surgeries, including Delorme surgery and STARR surgery. These two surgeries have similar therapeutic effects on rectal prolapse, and the long-term recurrence rate is >10% [75]. Een gerandomiseerde, gecontroleerde studie heeft aangetoond dat LVMR-chirurgie op de lange termijn een betere werkzaamheid heeft dan STARR-chirurgie bij ouderen [75]. Een retrospectief onderzoek onder 450 gevallen concludeerde echter dat de algehele verbetering van de constipatie bij de twee chirurgische methoden vergelijkbaar was [76]. Algemeen wordt aangenomen dat de transabdominale benadering een laag recidiefpercentage en een hoog symptoomverbeteringspercentage heeft, maar een iets hoger complicatiepercentage; terwijl de transperineale benadering een lager complicatiepercentage heeft, maar een hoger recidiefpercentage. Met de populariteit van laparoscopische en robotachtige minimaal invasieve operaties wordt de transabdominale chirurgische aanpak internationaal steeds meer aanbevolen. Er zijn echter contra-indicaties voor operaties via een transabdominale benadering, voor degenen die algemene anesthesie niet kunnen verdragen, en voor jonge en middelbare mannen die op hun hoede zijn voor de mogelijke impact van een operatie op de voortplantingsfunctie. Indien aangetast, is transperineale chirurgie ook een redelijke optie. Klinisch gezien moet een individuele selectie worden gemaakt op basis van de aandoening, de ervaring en gewoonten van de arts en de eisen van de patiënt.

6. Wanneer rectocele de klinische symptomen van obstructie van de uitlaatopening en constipatie kan verklaren, kan een operatie worden overwogen (bewijsniveau: B, sterkte van de aanbeveling: sterk).

If the symptoms of outlet obstruction and constipation are obvious, rectocele may be considered in clinical and imaging diagnosis. If conservative treatment is ineffective, surgery may be considered. It is generally believed that when the depth of rectocele shown by defecography is >3 cm, and some studies suggest that it is >2 cm wanneer de symptomen ernstig zijn, kan ook worden overwogen [77]; het uitstekende zakje bevat resten van contrastmiddel en vereist handmatige druk op de vagina of handen. Het ondersteunen van de defecatie is ook een belangrijke basis voor het vergroten van chirurgische overwegingen [13, 78]. Momenteel gerapporteerde chirurgische benaderingen voor rectocele omvatten transanale, transvaginale, transperineale en transabdominale benaderingen [13,78-83].

Transanale rectocele-reparatie omvat traditionele transanale rectocele-reparatie, STARR-chirurgie en andere transanale incisie- en rectocele-reparaties met nietmachine [13, 79-83]. Patiënten die risico lopen op anale incontinentie moeten transanale chirurgie met voorzichtigheid toepassen [13]. Volgens literatuurrapporten bedraagt ​​de algehele effectiviteit van traditioneel transanaal rectocele-herstel ongeveer 70% [84]; het algemene postoperatieve tevredenheidspercentage na STARR bedraagt ​​68% tot 99% [80, 85]. De postoperatieve constipatiescore was significant lager dan die vóór de operatie [80]. Veel voorkomende complicaties zijn onder meer urgentie van de ontlasting, anastomotische bloeding en rectale pijn. Naarmate de follow-uptijd toeneemt, neemt het aantal herhalingen van constipatie toe [76, 85-86].

Transvaginal rectocele surgery is a commonly used surgical approach. It has the advantages of better exposing the pelvic fascia and levator ani muscles, maintaining the integrity of the rectal wall, and reducing complications such as infection and rectovaginal fistula formation. The overall effective rate is >80 %, en het herhalingspercentage is laag [85]. De incidentie van dyspareuniecomplicaties die in de literatuur wordt gerapporteerd, bedraagt ​​0 tot 36% [87].

De transperineale benadering van rectocele-herstel wordt vaak gecombineerd met het plaatsen van pleisters of levator-angioplastiek, wat vooral geschikt is voor patiënten met rectocele die gepaard gaan met een sluitspierdefect of het risico op fecale incontinentie. Het verbeteringspercentage van symptomen van obstructie van de uitlaat bedraagt ​​70% tot 91%. [88⁃89]. Veel voorkomende complicaties zijn onder meer wondinfectie, bloeding of hematoom, dyspareunie, rectovaginale fistel en patch-erosie [89-90]. Een recente RCT-studie concludeerde dat de transvaginale aanpak een beter constipatieverbeteringspercentage en een betere seksuele levenskwaliteit oplevert [88].

Voor patiënten met rectocele die gepaard gaat met anatomische afwijkingen zoals rectale prolaps, peritoneale hernia van de bekkenbodem of utero-vesicale prolaps, wordt LVMR-chirurgie aanbevolen [13, 78, 85, 91-92]. Sommige onderzoeken zijn van mening dat patiënten in de LVMR-groep, vergeleken met transvaginaal en transanaal rectocele-herstel, betere postoperatieve levenskwaliteitsscores, anatomische correctie en lagere recidiefpercentages bereikten [91-92].

7. Biofeedbackbehandeling moet de eerste keuze zijn bij spastische constipatie van de bekkenbodemspieren. Er kan ook gekozen worden voor type A carnitine injectiesluiting. Het effect van een operatie op spastische constipatie van de bekkenbodemspieren is onzeker en een zorgvuldige selectie is vereist (kwaliteit van het bewijs: C, sterkte van de aanbeveling: sterk).

Typische dyssynerge defecatiestoornissen (DD) die klinisch veel voorkomen, zijn onder meer het bekkenbodemkrampsyndroom en het puborectalissyndroom. De klinische manifestaties van de twee zijn vergelijkbaar en het is moeilijk om ze met beeldvorming te onderscheiden. De belangrijkste manifestatie is dat de interne en externe anale sluitspier, puborectalis en andere bekkenbodemspieren niet of onvoldoende kunnen ontspannen tijdens de ontlasting, of zelfs abnormaal samentrekken [93]. Het succespercentage van een biofeedbackbehandeling ligt tussen 33% en 80% [94-95]. Het kan worden gebruikt als behandelmethode van eerste keus en is al vele malen uitgeprobeerd.

Voor patiënten bij wie biofeedbackbehandeling niet effectief is, kan een perianale injectie van carnitine type A worden overwogen voor een gesloten behandeling. Meestal wordt onder begeleiding van digitaal anaal onderzoek om 3 uur en 9 uur de puborectalisspier en/of externe anale sluitspier geïnjecteerd en verbeteren de klachten. Het percentage bedraagt ​​29,2%~100%, met een grote heterogeniteit [96]. Wanneer verschillende conservatieve behandelingen niet effectief zijn, kan een gedeeltelijke amputatie van de puborectale spier worden geprobeerd, maar er zijn weinig relevante rapporten, de werkzaamheid is onzeker en er is een zeker risico op incontinentie, en de indicaties voor een operatie moeten strikt worden gecontroleerd [95].

8. De ziekte van Hirschsprung bij volwassenen is een speciaal type constipatie met een unieke pathogenese en verschillende chirurgische methoden. De aanwezigheid van deze ziekte moet worden opgehelderd tijdens de preoperatieve evaluatie van chronische constipatie (Bewijsniveau: B, Aanbevelingssterkte: Sterk)

Het volwassen megacolon omvat de volwassen ziekte van Hirschsprung (HD) en het idiopathische megacolon bij volwassenen (IMC). Vanwege hun verschillende pathogenese zijn de chirurgische procedures verschillend [97-98].

De ZvH wordt veroorzaakt door een tekort aan ganglioncellen in het distale colon, de rectale submucosale plexus en de myenterische plexus. Een operatie is een effectieve methode om de ziekte te genezen. Het basisprincipe van een operatie is het verwijderen van het stenotische segment, het overgangssegment en het duidelijk verwijde segment van de darm. Tijdens de operatie werd het weefsel snel ingevroren en in plakjes gesneden om de verdeling van de ganglioncellen in de spierlaag van de darmwand te observeren. Ganglioncellen moeten duidelijk zichtbaar zijn aan zowel de verre als nabije resectieranden voordat darmreconstructie kan worden uitgevoerd [99].

IMC heeft veel overeenkomsten met de ZvH, maar IMC heeft geen duidelijk smal darmsegment. Het verwijde darmsegment is het zieke darmsegment. Het aantal ganglia in dit darmsegment is verminderd en gedegenereerd, de gladde spierlaag van de darmwand is dun en de darmperistaltiek is zwak. De principes van chirurgische behandeling van IMC verschillen ook van de ZvH. In het eerste geval moet het verwijde darmsegment worden gereseceerd. Er moet worden gekozen voor een subtotale colectomie plus ileorectale anastomose of stijgende colorectale anastomose. Deze laatste behoudt de functie van de ileocecale klep en kan postoperatieve diarree verminderen. Symptomen[100].

Omdat de oorzaken van megacolon bij volwassenen verschillend zijn, zijn chirurgische behandelingsstrategieën ook verschillend. Alleen door een zo uitgebreid en gedetailleerd mogelijke preoperatieve evaluatie uit te voeren, kunnen we bevredigende behandelresultaten verkrijgen.

Natuurlijke kruidengeneeskunde voor het verlichten van constipatie-Cistanche

Cistanche is een geslacht van parasitaire planten dat behoort tot de familie Orobanchaceae. Deze planten staan ​​bekend om hun geneeskrachtige eigenschappen en worden al eeuwenlang gebruikt in de Traditionele Chinese Geneeskunde (TCM). Cistanche-soorten worden voornamelijk aangetroffen in droge en woestijngebieden van China, Mongolië en andere delen van Centraal-Azië. Cistanche-planten worden gekenmerkt door hun vlezige, geelachtige stengels en worden zeer gewaardeerd vanwege hun potentiële gezondheidsvoordelen. In TCM wordt aangenomen dat Cistanche versterkende eigenschappen heeft en vaak wordt gebruikt om de nieren te voeden, de vitaliteit te verbeteren en de seksuele functie te ondersteunen. Het wordt ook gebruikt om problemen aan te pakken die verband houden met veroudering, vermoeidheid en algeheel welzijn. Hoewel Cistanche een lange geschiedenis van gebruik in de traditionele geneeskunde heeft, is het wetenschappelijk onderzoek naar de werkzaamheid en veiligheid ervan nog gaande en beperkt. Het is echter bekend dat het verschillende bioactieve verbindingen bevat, zoals fenylethanoïdeglycosiden, iridoïden, lignanen en polysachariden, die kunnen bijdragen aan de geneeskrachtige effecten ervan.

Wecistanche's cistanche-poeder, cistanche-tabletten, cistanche-capsules en andere producten zijn ontwikkeld met behulp van woestijncistanche als grondstoffen, die allemaal een goed effect hebben op het verlichten van constipatie. Het specifieke mechanisme is als volgt: Er wordt aangenomen dat Cistanche potentiële voordelen heeft voor het verlichten van constipatie op basis van het traditionele gebruik ervan en bepaalde verbindingen die het bevat. Hoewel wetenschappelijk onderzoek specifiek naar het effect van Cistanche op constipatie beperkt is, wordt aangenomen dat het meerdere mechanismen heeft die kunnen bijdragen aan het potentieel ervan om constipatie te verlichten. Laxerend effect: Cistanche wordt in de traditionele Chinese geneeskunde al lang gebruikt als middel tegen obstipatie. Er wordt aangenomen dat het een mild laxerend effect heeft, wat de stoelgang kan bevorderen en constipatie kan veroorzaken. Dit effect kan worden toegeschreven aan verschillende verbindingen die in Cistanche worden aangetroffen, zoals fenylethanoïdeglycosiden en polysachariden. Bevochtiging van de darmen: Op basis van traditioneel gebruik wordt aangenomen dat Cistanche hydraterende eigenschappen heeft, specifiek gericht op de darmen. Het bevorderen van hydratatie en smering van de darmen kan ertoe bijdragen dat het gereedschap zachter wordt en de doorgang gemakkelijker wordt, waardoor constipatie wordt verlicht. Ontstekingsremmend effect: Constipatie kan soms gepaard gaan met ontstekingen in het spijsverteringskanaal. Cistanche bevat bepaalde verbindingen, waaronder fenylethanoïdeglycosiden en lignanen, waarvan wordt aangenomen dat ze ontstekingsremmende eigenschappen hebben. Door ontstekingen in de darmen te verminderen, kan het de regelmaat van de stoelgang helpen verbeteren en constipatie verlichten.