Nierfunctiebeoordeling begrijpen: de basis en vooruitgang

voor meer informatie:Ali.ma@wecistanche.com

Houry V. Puzantian, et al

AbstractDoel:

Meerderenierfunctiebeoordelingsmodaliteiten zijn beschikbaar, maar de geschiktheid ervan wordt voortdurend in twijfel getrokken. Deze beoordeling biedt beoefenaars een diepgaand inzicht innierfunctiebeoordelingsmethoden, hun klinische bruikbaarheid en vergelijkingen.

Data bronnen:PUBMED-zoekopdrachten werden uitgevoerd op relevante onderwerpkoppen.

conclusies:Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) is de beste indicator van:nierfunctie. Exogene verbindingen zoals inuline helpen de GFR te meten, maar endogene stoffen (zoals creatinine) zijn handiger, hoewel ze een grotere variabiliteit vertonen. Cystatine C wordt aanbevolen als een functionele marker; de klinische betekenis ervan wordt bestudeerd. Proteïnurie voegt waarde toe aan GFR-schatting. Er zijn veelgebruikte vergelijkingen die de GFR schatten, zoals de op creatinine gebaseerde Cockcroft-Gault en de wijziging van het dieet bij nieraandoeningen. De nieuwe op creatinine gebaseerde Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD EPI)-vergelijking toont een hogere nauwkeurigheid van de classificatie van patiënten in eerdere stadia van de ziekte. Onlangs heeft de Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC)-studie een vergelijking opgesteld die serumcreatinine en cystatine C inlongitudinale modellering vannierfunctie.

Implicaties voor de praktijk:De huidige GFR-schattingsmethoden hebben beperkingen en zijn nuttig voor populaties waarin ze zijn getest. Beoefenaars moeten goed geïnformeerd zijn over opkomende vergelijkingen die een grotere nauwkeurigheid bieden bij de diagnose van CKD; dit zou helpen bij het implementeren van passende preventie- en interventiestrategieën.

trefwoorden:Nierfunctietesten; nierziekten; glomerulaire filtratiesnelheid; creatinine

cistanche voornierfunctie

Klik om de voordelen en bijwerkingen van cistanche tubulosa en Cistanche voor de nierfunctie

Nierfunctiebeoordeling is een integraal onderdeel van het diagnosticeren en initiëren van preventie en behandeling van chronische nierziekte (CKD). Naar schatting hebben ongeveer 26 miljoen mensen in de Verenigde Staten CKD (Coresh et al., 2007). Afgezien van vooruitgang in niervervangende therapie, lopen deze patiënten een hoog risico op cardiovasculaire gebeurtenissen en mortaliteit (Collinset al., 2003), waardoor nauwgezette medische follow-up noodzakelijk is. Bepaling vannierfunctiehelpt ook bij klinische beslissingen met betrekking tot vloeistoftoediening en medicijndosering; het is cruciaal bij het voorkomen van bijwerkingen die het gevolg zijn van diagnostische en therapeutische procedures, zoals die waarbij het gebruik van intraveneus contrastmiddel vereist is. Vandaar een passende beoordeling vannierfunctiespeelt een essentiële rol in de intramurale zorg. In de loop der jaren is de ontwikkeling van meerdere benaderingen vannierfunctiebeoordeling heeft geleid tot bezorgdheid over hun beperkingen en klinische toepasbaarheid. Het doel van deze review is om beoefenaars een diepgaand inzicht te geven innierfunctiebeoordelingsmethoden, hun geschikte klinische bruikbaarheid en hoe ze zich verhouden.

Methoden voor het meten van de nierfunctie

Glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) wordt geaccepteerd als de beste algemene indicator vannierfunctie. Een verminderde GFR kan duiden op een primaire nierziekte of een secundair probleem zoals verminderde nierperfusie of geneesmiddeltoxiciteit (Stevens & Levey, 2005). Het is in feite een aanhoudend lage GFR die zorgt voor een goede index van dalendenierfunctie(National Kidney Foundation [NKF], 2002), en het is belangrijk op te merken of GFR verandert of stabiel is. Momenteel is een manier om CKDis nog steeds te definiëren op het niveau van GFR (tabel 1; NKF, 2002). De ernst van CKD wordt ook bepaald door het niveau van GFR (tabel 2).

GFR wordt gedefinieerd als de hoeveelheid plasma die per tijdseenheid door de glomeruli wordt gefilterd en vertegenwoordigt de totale filtratiesnelheid van alle functionele nefronen. Normale GFR varieert afhankelijk van leeftijd, geslacht, ras en lichaamsgrootte (Stevens & Levey, 2005). GFR is ongeveer 120-130 ml/min/1,73 m2; het neemt af met de leeftijd, is lager bij vrouwen, is hoger bij Afro-Amerikanen en varieert met skeletspierziekten en amputaties. GFR kan worden gemeten of geschat door vergelijkingen.

GFR kan niet direct worden gemeten. Het wordt gemeten via de urineklaring van een filtratiemarker. Een ideale marker zou een vrij gefilterde inerte stof zijn, die niet wordt gemetaboliseerd, uitgescheiden of opnieuw wordt geabsorbeerd door de nier (Traynor, Mactier, Geddes, & Fox, 2006). Er zijn exogene en endogene markers gebruikt.

Exogene markers

Inuline is de gouden standaard voor filtratie, maar is duur en lastig te meten (Stevens & Levey, 2005). Om stabiele plasmaspiegels te bereiken, zijn inulinebolus en infusie vereist; Er zijn enkele bloed- en urinemonsters nodig om de inulineklaring te schatten.

Onderzoekers hebben ook radio-isotopische verbindingen gebruikt: jodium-125-iothalamaat, chroom-51-ethyleendiaminetetra-azijnzuur en technetium-99m-diethyleentriaminepentaazijnzuur. Deze vereisen voorzorgsmaatregelen bij de behandeling, zijn duur, overschatten de GFR, vertonen een verlengde eliminatie bij gevorderde nierziekte en zijn niet geschikt voor gebruik tijdens zwangerschap (Rahn, Heidenreich, & Bruckner, 1999; Traynor et al., 2006) of opgenomen patiënten met moeite met het legen van de blaas.

Tegenwoordig zijn radiocontrastmiddelen (niet-radioactief) zoals iohexol, iothalamaat en diatrizoaat meglumine beschikbaar en worden ze als veiliger beschouwd dan radioactieve middelen. Iohexol wordt aanbevolen als marker met een klaring vergelijkbaar met die van inuline. Het kan worden gemeten in plasma, serum en urine met behulp van hoogwaardige vloeistofchromatografie. Hoewel deze methoden potentieel hebben, maken de bolustoediening van stoffen en de vereiste plasmatraceringen ze ongewenst.

cistanche voornierfunctie

Endogene markers

Moeilijkheden bij het meten van exogene markers hebben geleid tot de meedogenloze evaluatie van filtratieprocessen van endogene stoffen.

Ureum.Ureum, een eindproduct van eiwitkatabolisme, wordt in de lever voornamelijk gesynthetiseerd door eiwitinname via de voeding. De productie neemt toe met eiwitrijke diëten, medicijnen zoals corticosteroïden en tetracyclines, of aandoeningen zoals trauma, gastro-intestinale bloeding, infecties, hartfalen en acuut nierfalen (Stevens &Levey, 2005; Traynor et al., 2006). Hoewel ureum vrij wordt gefilterd in de glomerulus, wordt 40 procent -50 procent opnieuw geabsorbeerd in de proximale en distale tubuli, waardoor de GFR wordt onderschat. Volumedepletie en antidiurese verhogen de reabsorptie van ureum, met een grotere afname van de ureumklaring dan inGFR. Extracellulaire volume-expansie en diurese verhogen de ureumklaring meer dan de GFR. Deze factoren creëren intra-individuele en interindividuele verschillen in de productie en uitscheiding van ureum, waardoor ureum een ​​onbetrouwbare marker wordt voornierfunctie.

Creatinine klaring.

CrCl is gebaseerd op urinecreatinine, urinevolume in een periode van 24-uur, en serumcreatinine (SCr)-spiegels, wat de creatinine-excretie per dag aangeeft: CrCl (ml/min)=[urinecreatinine (mg/ml) × 24-uurvolume (ml)]/[creatinine in bloed (mg/ml)× 24 × 60 min]. Naast de glomerulaire filtratie van creatinine, scheiden niertubuli creatinine af; vandaar dat metingen van CrCl de GFR kunnen overschatten. Mensen met een hoge body mass index (BMI) vertonen bijvoorbeeld een BMI-geassocieerde toename van de tubulaire secretie van creatinine, waarbij CrCl de werkelijke GFR overschat (Sinkeler et al., 2011). Bij eerdere nieraandoeningen is deze overschatting een systematische fout die de resultaten in dezelfde richting verschuift, en CrCl blijft nuttig bij monitoringnierfunctieveranderingen bij dezelfde patiënt. Aangezien de GFR echter afneemt met gevorderde ziekte, wordt een variabele toename waargenomen in de verhouding van creatinine-secretie tot filtratie (Stevens & Levey, 2005; Traynor et al., 2006). Daarom is CrCl een onnauwkeurige indicator vannierfunctiebij lagere GFR-waarden, waardoor de ernst van nierziekte wordt onderschat. Er wordt gesuggereerd dat CrCl wordt gemeten met cimetidine, dat de tubulaire secretie van creatinine remt; wat leidt tot een betere schatting van de GFR (Walser, 1998). Er moet ook rekening worden gehouden met dagelijkse variaties in de creatinine-excretie. Bovendien is 24-h urineverzameling omslachtig en foutgevoelig vanwege het verlies van specimens en het niet doorspoelen van het eerste geloosde monster. CrCl wordt echter nog steeds aanbevolen, zelfs voor aandoeningen die van invloed zijn op de creatinineconcentratie en waarvan de dagelijkse productie moeilijk in te schatten is: bijvoorbeeld vegetarisch dieet, ondervoeding, zwaarlijvigheid, skeletspierziekten, dwarslaesie, quadriplegie of amputatie en zwangerschap (Fawaz & Badr, 2006) . Omdat CrCl de neiging heeft de werkelijke GFR te overschatten en de ureumklaring de GFR onderschat, hebben sommigen aanbevolen de gemiddelde waarden van beide tegelijkertijd te meten om een ​​betere schatting te krijgen van denierfunctievoor patiënten die naar verwachting in stadium 4 of 5 CKD zullen zijn (Almond, Siddiqui, Robertson, Norrie, & Isles, 2008).

Cistanche kan verbeterennierfunctie

Serum creatinine.

SCr is de meest grondig onderzochte glomerulaire filtratiemarker. Creatinine wordt geproduceerd door skeletspierafbraak en zit in gekookt vlees. Verschillende factoren zijn van invloed op SCr. Hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht en blank ras zijn geassocieerd met een lagere SCr vanwege een lagere spiermassa dan op jongere leeftijd, mannelijk geslacht en zwart ras (Jones et al., 1998). Veranderingen in lichaamsgewoonten zoals amputaties en variaties in de inname via de voeding zoals vegetarische voeding of creatininesupplementen veroorzaken veranderingen in SCr. Creatinine wordt vrij gefilterd in de glomerulus en niet opnieuw geabsorbeerd, maar 10 procent -15 procent wordt uitgescheiden in de tubuli en extrarenale eliminatie vindt plaats via het maagdarmkanaal (Fawaz & Badr, 2006; Stevens & Levey, 2005; Traynor et al., 2006).

Nierparenchymale ziekte kan in eerste instantie leiden tot hypertrofische en hyperinflatie-compensatiemechanismen in functionele nefronen die SCr-verhogingen voorkomen, en dus maskeringnierfunctieverslechtering (Shemesh,Golbetz, Kriss, & Myers, 1985). Een substantiële afname in GFR van 120 naar 80 ml/min/1,73 m2 gaat gepaard met slechts een kleine stijging van SCr van 0,8 naar 1,2 mg/dL (Figuur 1;Inker & Perrone, 2012). Daarom is SCr een ongevoelige marker vannierfunctiebij vroege nierziekte.

Naarmate de nierziekte vordert, wordt creatinine hyper uitgescheiden door functionele nefrontubuli, wat leidt tot een overschatte GFR. Voorafgaand aan de standaardisatie van creatinine (Myers et al., 2006) waren er onnauwkeurigheden in de creatininemeting en variaties in de kalibratie van de test tussen en binnen laboratoria (Coresh et al., 2002; Murthy, Stevens, Stark, & Levey, 2005), waardoor ongepastenierfunctieevaluatie. Om alle bovenstaande redenen, anderenierfunctiemarkeringen zijn gezocht.

Cystatine C.

Serum cystatine C, een relatief nieuwe marker, is mogelijk superieur aan SCr onder bepaalde omstandigheden. Cystatine C is een eiwit dat behoort tot de superfamilie van cysteïneproteaseremmer, wordt geproduceerd door kernhoudende cellen, gefilterd in de glomerulus, opnieuw geabsorbeerd en gemetaboliseerd in tubuli (Madero, Sarnak, & Stevens, 2006). De reabsorptie, het metabolisme en de extrarenale excretie belemmeren een juiste meting van de urinaire excretie.

Serumcystatine C vertoont een grotere intra-individuele variabiliteit dan SCr (Madero et al., 2006). Factoren die verband houden met cystatine C zijn lengte, gewicht, roken, diabetes, aantal witte bloedcellen, status van de schildklierfunctie, corticosteroïden en ontstekingen zoals verhoogde niveaus van hooggevoelig C-reactief proteïne (Knight et al., 2004; Stevenset al., 2009) . In tegenstelling tot SCr wordt cystatine C niet beïnvloed door spiermassa en voedingsfactoren; het is een genproduct en wordt continu gegenereerd (Abrahamson et al., 1990). Hoewel men dacht dat cystatine C onafhankelijk was van leeftijd en geslacht (Laterza, Price, & Scott, 2002), wijzen recente rapporten erop dat een hogere leeftijd en mannelijk geslacht verband kunnen houden met hogere cystatine C-spiegels (Knight et al., 2004).

Cystatine C is een gevoeligere marker dan creatinineïne en detecteert een vroege vermindering vannierfunctie(Collet al., 2000); bij lagere GFR-niveaus (minder dan of gelijk aan 70 ml/min/1,73 m2) kunnen op SCr gebaseerde beoordelingen echter beter presteren. In de aanwezigheid van veelbelovend bewijs over cystatineC, bleek uit een overzicht van meerdere onderzoeken naar GFR-schatting dat serumcystatine C equivalent of superieur was aan SCr (Dharnidharka, Kwon, & Stevens, 2002); sluitend bewijs is nog in behandeling (Prigent, 2008) .

Voorspellingsvergelijkingen voor schatting van nierfunctie

GFR-schattingsvergelijkingen bieden robuuste GFR-schattingen door de opname van demografische en fysiologische variabelen die van invloed zijn op endogene stoffen zoals Cr. Kritieken benadrukken de zorgvuldige interpretatie van resultaten en classificatieschema's die zijn afgeleid van deze beoordelingsinstrumenten (Glassock & Winearls, 2008). De prestaties van vergelijkingen worden geëvalueerd door middel van metingen van vertekening, precisie en nauwkeurigheid (Stevens, Zhang, & Schmid, 2008). Bias is het gemiddelde verschil tussen gemeten GFR (mGFR) en geschatte GFR (eGFR). Precisie verwijst naar variatie of spreads rond dat gemiddelde verschil. Nauwkeurigheid getuigt van zowel vooringenomenheid als precisie. Schattingen met een hoge nauwkeurigheid hebben een lage bias en een hoge precisie (Figuur 2). Nauwkeurigheid wordt vaak beoordeeld aan de hand van de waarde van P30 (nauwkeurigheid binnen 30 procent), wat het percentage eGFR's is binnen 30 procent van mGFR.

Afbeelding 2 Bias, precisie en nauwkeurigheid

Cockcroft-Gault-vergelijking

De Cockcroft-Gault-vergelijking (tabel 3) is gebaseerd op onderzoek dat is uitgevoerd bij 249 gehospitaliseerde mannelijke patiënten (gecorrigeerd voor vrouwen), in de leeftijd van 18-92 jaar (Cockcroft & Gault, 1976). Het omvat het werkelijke lichaamsgewicht, dat theoretisch rekening zou moeten houden met verschillen in spiermassa. Het doel was om CrCl te schatten zonder een 24-u urineverzameling.

De vergelijking is gebaseerd op SCr; berekende CrCl-waarden verschillen van mGFR vanwege SCr-meetfouten. Herkalibratie naar de oorspronkelijke test kan niet worden uitgevoerd omdat de laboratoriummethoden die zijn gebruikt om de formule af te leiden, zijn verlaten (Stevens & Levey, 2005). De vergelijking kan CrCl overschatten bij obesitas en vochtoverbelasting, waarbij het "werkelijke" gewicht de spiermassa mogelijk niet duidelijk voorspelt (Traynor et al., 2006). Ondanks zijn beperkingen is de vergelijking echter nuttig voor het volgen van veranderingen innierfunctieen voor medicijndosering (FDA-etiketteringsvereisten).

Aanpassing van dieet bij nierziekte (MDRD) studievergelijking

De MDRD-vergelijking (tabel 3), aanbevolen door de NKF (2002), wordt veel klinisch gebruikt. Het vloeide voort uit de MDRD-studie waarin 1628 proefpersonen met gevorderde niet-diabetische nierziekte werden onderzocht (Levey et al., 1999). De oorspronkelijke vergelijking omvatte leeftijd, geslacht, ras, SCr, serumureanitrogeen en albumineconcentraties. De onderzoekers rapporteerden dat eGFR door de MDRD-vergelijking niet systematisch afweek van gelijktijdige mGFR en dus onbevooroordeeld was. Bovendien lag 91 procent van de door de vergelijking voorspelde eGFR's binnen 30 procent van de gelijktijdige mGFR-waarden (Levey, Greene, Kusek, & Beck, 2000), dus het is redelijk nauwkeurig.

De kalibratie naar een gestandaardiseerde SCr op basis van de goudstandaardmethodologie is sterk aanbevolen voor het juiste gebruik van GFR-schattingsvergelijkingen (Coreshet al., 2002; Myers et al., 2006). De opname van gestandaardiseerde SCr in de MDRD-vergelijking levert nauwkeuriger eGFR's op dan niet-gestandaardiseerde SCr-metingen (Levey et al., 2006, 2007).

Terwijl de Cockcroft-Gault afhankelijk is van het gewicht, wordt de MDR-dequatie aangepast voor het lichaamsoppervlak, rekening houdend met variaties in spiermassa bij bepaalde ziekten of amputaties. De MDRD-vergelijking presteert beter dan de Cockcroft-Gault-formule bij oudere patiënten, obese patiënten (Fares et al., 2004) en diabetici (Poggio, Wang, Greene, Van Lente, & Hall, 2005). De MDRD-vergelijking is, net als de Cockcroft-Gault, minder nauwkeurig bij vroege nieraandoeningen; het is bevooroordeeld in de richting van onderschattingnierfunctie(Poggio, Wang, et al., 2005). Het gebruik ervan bij gehospitaliseerde zieke patiënten moet verder worden geverifieerd (Poggio, Nef, et al., 2005). De MDRD is niet getest bij kinderen, zwangerschap of extreme lichaamsgrootte.

Cystatine C-gebaseerde vergelijkingen

In de afgelopen jaren zijn op cystatine C gebaseerde GFR-schattingsvergelijkingen (Tabel 3) ontwikkeld (Madero et al., 2006; Stevens et al., 2008). Hoewel er een gebrek is aan homogeniteit in eGFR voor vergelijkbare cystatine C-niveaus door verschillende vergelijkingen te gebruiken, rapporteren sommige onderzoeken verbeterde GFR-schatting met op cystatine C gebaseerde vergelijkingen (Tanaka, Suemaru, & Araki, 2007). De laatste weerspiegeltnierfunctienauwkeuriger dan op creatinine gebaseerde vergelijkingen in populaties die lage niveaus van creatinine produceren, zoals ouderen, kinderen, ontvangers van niertransplantaties en cirrosepatiënten. Ondanks deze pogingen blijven vergelijkende studies over cystatine C en op creatinine gebaseerde vergelijkingen niet overtuigend (Stevens, Padala, & Levey, 2010). Het is echter aangetoond dat het gebruik van zowel cystatine C als SCr betere schattingen van de GFR oplevert dan vergelijkingen waarbij de markers afzonderlijk worden gebruikt; het percentage eGFR's dat binnen 30 procent van de mGFR's viel, steeg van 80,4 procent op increatinine gebaseerde vergelijkingen tot 89 procent met een creatinine-cystatine C-combinatievergelijking (Stevens et al., 2008; Tidman, Sjostrom, & Jones, 2008).

Aanbevelingen met betrekking tot het klinische gebruik van op cystatineC gebaseerde vergelijkingen zijn nog in behandeling (Prigent, 2008). Het wordt aanbevolen om de kalibratie van cystatine-C-assays te standaardiseren en de op cystatine-C gebaseerde vergelijkingen verder te valideren in verschillende populaties.

CKD epidemiologie samenwerking (CKD-EPI) vergelijking

De CKD-EPI-vergelijking (tabel 3) is onlangs ontwikkeld op basis van een gecompileerde dataset met mensen met en zonder nierziekte. Het belangrijkste doel was om een ​​grotere nauwkeurigheid te bereiken bij hogere GFR's in vergelijking met de MDRD-vergelijking (Levey, Stevens, et al., 2009). De bevolking omvatte voornamelijk blanken en Afrikaanse Amerikanen. Voor Aziaten was niet gecorrigeerd in de vergelijking, er werd een correctiecoëfficiënt (0,813) berekend voor gebruik van CKD-EPI in een Japans cohort (Horio, Imai, Yasuda, Watanabe, & Matsuo, 2010).

De nieuwe CKD-EPI-vergelijking presteert beter dan de aanbevolen MDRD. In de oorspronkelijke studie werden lagere bias, hogere nauwkeurigheid en precisie verkregen met de CKD EPI-vergelijking dan met de MDRD (p < .001)="" (levey,="" stevens,="" et="" al.,="" 2009),="" meestal="" bij="" patiënten="" met="" een="" egfr="" groter="" dan="" of="" gelijk="" aan="" tot="" 60="" ml/min/1,73="" m2.="" met="" ckd-epi="" was="" een="" significant="" groter="" percentage="" (p="">< .001)="" van="" egfr's="" binnen="" 30="" procent="" van="" mgfr="" dan="" dat="" van="" de="" mdrd;="" de="" auteurs="" beschouwden="" de="" nauwkeurigheid="" echter="" nog="" steeds="" als="" suboptimaal.="" bovendien="" zouden="" bij="" gebruik="" van="" ckd-epi="" meer="" patiënten="" worden="" geclassificeerd="" als="" stadium="" 2="" die="" anders="" zouden="" worden="" geclassificeerd="" als="" meer="" gevorderde="" stadium="" 3="" gevallen="" op="" een="" vals-positieve="" manier,="" door="" het="" gebruik="" van="" de="" mdrd.="" dit="" geeft="" aan="" dat="" ckd-epi="" een="" lagere="" bias="" heeft="" in="" vergelijking="" met="" de="" mdrd-vergelijking.="" ckd-epi-vergelijking="" suggereerde="" een="" ckd-prevalentie="" van="" 11,5="" procent;="" lager="" dan="" die="" (13,1="" procent)="" verkregen="" door="" de="" mdrd-vergelijking="" (levey,="" stevens,="" et="" al.,="" 2011).="" lagere="" prevalentiecijfers="" zijn="" ook="" verkregen="" met="" de="" ckd-epi-vergelijking="" in="" andere="" onderzoeken="" in="" de="" verenigde="" staten,="" australië="" en="" japan="" (horioet="" al.,="" 2010;="" matsushita,="" selvin,="" bash,="" astor,="" &="" coresh,="" 2010;="" white,="" polkinghorne,="" atkins,="" &="" chadban,="" 2010).="" in="" een="" singaporese="" studie="" van="" chinezen,="" maleiers="" en="" indiërs="" werden="" vergelijkbare="" prevalenties="" verkregen="" door="" de="" twee="" vergelijkingen="" (sabanayagam,="" wong,="" &="" tai,="" 2009).="" deze="" discrepantie="" kan="" te="" wijten="" zijn="" aan="" de="" invloed="" van="" andere="" factoren,="" zoals="" verschillen="" in="" creatinine-assays,="" monsterkenmerken,="" spiermassa="" en="" dieet="" (levey,="" stevens,="" et="" al.,="">

Onlangs rapporteerden CKD-EPI-onderzoekers over een nieuw ontwikkelde gecombineerde creatinine-cystatine C-vergelijking die nauwkeuriger is in CKD-classificatie dan vergelijkingen die een van beide markers alleen gebruiken (Inker et al., 2012).

Cistanche kan verbeterennierfunctie

Onderzoeksvergelijking Chronische Nierinsufficiëntie Cohort (CRIC)

In een poging om de schatting van GFR te verbeteren, rapporteert de CRIC-studie (Feldman et al., 2003) een nieuwe GFR-schattingsvergelijking die zowel SCr als cystatine C omvat, naast leeftijd, geslacht en ras (Anderson et al., 2012) Met deze vergelijking valt 89 procent van de eGFR's binnen 30 procent van de mGFR's. Deze vergelijking is intern ontwikkeld voornierfunctiebeoordeling in CRIC en zal worden gebruikt om de progressie van CKD in dat studiecohort te volgen. Externe validatie zou nodig zijn om de klinische bruikbaarheid en generaliseerbaarheid naar verschillende populaties te bepalen.

Gezien alle vergelijkingen voornierfunctieschatting, zouden toekomstige studies nieuwe markers moeten nastreven om de nauwkeurigheid van GFR-schattingen te verbeteren en methoden te onderzoeken om veranderingen in GFR in de loop van de tijd te evalueren.

Proteïnurie als indicator van nierziekte

Gezonde nieren scheiden kleine hoeveelheden eiwit uit. Aanhoudend toenemende niveaus van het urine-eiwit duiden op nierbeschadiging volgens de praktijkrichtlijnen van het NKF Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI) (NKF, 2002). Het NKF CKD-stadiëringssysteem beschouwt proteïnurie en eGFR als afzonderlijke markers van nierziekte. Een recente vergelijking, rekening houdend met proteïnurie in combinatie met eGFR, was waarschijnlijker dan het NKF-stadiëringssysteem om individuen correct te classificeren voor nierziekte-uitkomst: verdubbeling van creatinine aan het einde van de follow-up, dialyse-initiatie of niertransplantatie (Tonelli et al., 2011).

The urinary albumin concentration is, in turn, an independent predictor of all-cause mortality in the general population (Hillege et al., 2002; Matsushita, van der Velde et al., 2010). Furthermore, increased albuminuria is associated with both cardiovascular disease and mortality in patients with a history of hypertension, diabetes, or cardiovascular disease (van der Velde et al., 2011); microalbuminuria seems to reflect diffuse endothelial injury (Glassock, 2010). Albuminuria is a significant prognostic marker and is advocated by the current expert consensus for integration in the eGFR-based kidney disease staging process (Levey & Coresh, 2012). Albumin to creatinine ratio (ACR) > 17 mg/g for men and >25 mg/g voor vrouwen wordt als hoog of zeer hoog beschouwd (Levey, Cattran, et al., 2009), in overeenstemming met CKD. Lopend werk omvat de wijziging van wereldwijde klinische praktijkrichtlijnen door een werkgroep Nierziekte: Verbetering van de globale resultaten (KDIGO).

Conclusie

De geschiktheid vannierfunctiebeoordelingsstrategieën is een punt van zorg. De GFR wordt bepaald door de excretie van exogeen toegediende of endogene verbindingen te meten, of door schattingsvergelijkingen. Er zijn moeilijkheden bij het meten van GFR door exogene stoffen; endogene markers waren de steunpilaar innierfunctiebeoordeling. Cohortstudies zoals het CRIC hebben aangetoond dat eGFR even goed presteert als mGFR voor veelvoorkomende klinische eindpunten die verband houden met nierfalen: bloedarmoede, acidose en verhogingen van kalium of fosfaat (Hsuet al., 2011). Ureum is een marker die het beste correleert met vergevorderde stadia van nierziekte, maar wordt niet als een betrouwbare marker beschouwd vanwege de hoge intra-individuele en interindividuele variabiliteit. CrCl zou kunnen worden gebruikt bij patiënten met een vroege nierziekte, maar de 24-uur urineverzamelingsperiode maakt het foutgevoelig en omslachtig voor patiënten, en het is geen goede indicator van GFR bij gevorderde ziekte. SCr, ooit een veelbelovende filtratiemarker, is een relatief slechte indicator vannierfunctieop zichzelf. Verschillende factoren zijn van invloed op de vorming ervan, creatinine vertoont tubulaire secretie van de huid, incoherentie met GFR bij vroege nierziekte en potentieel voor laboratoriummeetfouten. SCr is echter een essentieel onderdeel van GFR-schattingsvergelijkingen. Cystatine C, een nieuwerenierfunctiemarker, lijkt equivalent te zijn aan SCr bij het schatten van GFR; zijn superioriteit ten opzichte van SCr is nog steeds discutabel. Proteïnurie wordt bepleit als een belangrijke marker in combinatie met eGFR, waardoor beoefenaars mogelijk de progressie van de nierziekte beter kunnen evalueren.

Er zijn meerdere vergelijkingen ontwikkeld voor GFR-schatting met behulp van demografische en klinische variabelen. De MDRD-vergelijking, die momenteel wordt aanbevolen door de NKF, blijkt beter te presteren dan de Cockcroft-Gault-formule. De MDRD is een relatief robuuste vergelijking die afhankelijk is van gestandaardiseerde SCr naast demografische variabelen. Cystatine C is geïntegreerd in GFR-schattingsvergelijkingen vanwege het hoge potentieel voor goedenierfunctiebeoordeling; vergelijkende resultaten met op SCr gebaseerde vergelijkingen zijn echter nog steeds niet overtuigend. Onlangs is de CKD-EPI-vergelijking aanbevolen ter vervanging van MDRD in de dagelijkse klinische praktijk (Levey, Stevens, et al., 2011; Stevens et al., 2010). De hogere nauwkeurigheid in CKD-classificatie van vroege ziekte helpt bij het heroriënteren van middelen voor patiënten en vergemakkelijkt medische processen voor patiënten met een laag risico. Bovendien heeft de CRIC-studie, gebaseerd op een cohort van deelnemers, een nieuwe GFR-schattingsvergelijking ontwikkeld die zowel SCr als cystatine C omvat (Anderson et al., 2012). Het klinische nut ervan moet nog worden onderzocht.

Ten slotte zijn de prestaties van GFR-schattingsmethoden van cruciaal belang. Beschikbare vergelijkingen vertonen beperkingen; hun gebruik zou het meest geschikt zijn voor populaties waarin ze zijn getest. Beoefenaars moeten rekening houden met niet-GFR-schattingen, type nierziekte, proteïnurie en urinesedimenten bij klinische evaluatie. Verdere verduidelijking is nodig over hoe artsen GFRestimates die op verschillende manieren zijn verkregen in verschillende klinische omgevingen moeten toepassen. Bovendien moeten beoefenaars waakzaam zijn bij het detecteren van toekomstige vergelijkingen die zouden kunnen helpen bij het diagnosticeren van CKD met grotere precisie, de verschillende stadia onderscheiden en dienovereenkomstig ingrijpen.

Cistanche kan verbeterennierfunctie

Dankbetuigingen

De auteurs bedanken Dr. Barbara Riegel, Dr. PamelaCacchione en mevrouw Justine Sefcik voor hun beoordeling en feedback op het manuscript

Begripnierfunctiebeoordeling

Uit: 'Begrijpen'nierfunctiebeoordeling: de basis en de vooruitgang' doorHoury V. Puzantian, et al

---Journal of the American Association of Nurse Practitioners 25 (2013) 334–341 C 2013 De auteur(s) C 2013 American Association of Nurse Practitioners