Zijn androgenen belangrijk bij het ontstaan ​​van stress-urine-incontinentie?

Invoering

Urine-incontinentie bij mannen kan worden onderverdeeld in stress-urine-incontinentie (SUI), aandrang-urine-incontinentie (UUI) als gevolg van een overactieve blaas (OAB) of gemengde urine-incontinentie. Deze kunnen de kwaliteit van leven van een patiënt negatief beïnvloeden, psychisch leed veroorzaken en financiële lasten veroorzaken. Verhogingen van de intra-abdominale druk kunnen SUI veroorzaken. Volgens de aanbevelingen van de American Urological Association moeten patiënten met urgentie-overheersende gemengde urine-incontinentie of UUI worden beoordeeld en behandeld zoals aangegeven in de richtlijn overactieve blaas van de American Urological Association (1). Dit hoofdstuk richt zich op het effect van androgenen op chirurgische ingrepen bij stress-urine-incontinentie bij mannen.

Klik om herba te gebruiken voor testosteron

Stressincontinentie bij mannen

Stress-urine-incontinentie bij mannelijke patiënten is meestal een gevolg van de behandeling van prostaatkanker of van goedaardige prostaathyperplasie (2). De American Urological Association (AUA)/Society of Urodynamics, Female Pelvic Medicine & Urogenital Reconstruction (SUFU) richtlijn uit 2019 voor incontinentie na prostaatbehandeling omvat de behandeling van patiënten die latere urine-incontinentie hebben ontwikkeld na radicale prostatectomie, radiotherapie en behandeling van goedaardige prostaathyperplasie (1).

Incontinentie kan ook worden veroorzaakt door een bekkenoperatie of trauma. Patiënten met hinderlijke SUI kunnen al zes maanden na prostaatbehandeling worden behandeld als de incontinentie ondanks conservatieve therapie niet verbetert. Anders verbetert de incontinentie in het algemeen 12 maanden na de operatie. Als het 12 maanden na de operatie nog steeds aanwezig is, kan op dat moment een behandeling worden aangeboden. Urethrabanden voor mannen kunnen een optie zijn voor patiënten met lichte of matige urine-incontinentie die geen bestraling hebben ondergaan (3).

Voor patiënten met matige of ernstige urine-incontinentie en voor patiënten die bestraald zijn, is een kunstmatige urinesfincter (AUS) een optie. Merk op dat patiënten met milde tot matige SUI mogelijk ernstigere incontinentie hebben, wat het belang van een grondig lichamelijk onderzoek benadrukt (4). Patiënten die ervoor kiezen om een ​​AUS te laten plaatsen, moeten de juiste fysieke en cognitieve capaciteiten hebben om het implantaat te bedienen (1). Patiënten met een infectie of erosie van een AUS of sling moeten een acute explantatie ondergaan met uitgestelde vervanging.

Het belang van androgenen bij de genezing van urethrale wonden

Voorafgaande controverse bestond over suppletie met testosteron bij pediatrische patiënten vóór herstel van hypospadie vanwege het idee dat een operatie gemakkelijker zou kunnen zijn bij een verhoogde weefselvasculariteit en penislengte (5). Een diermodel gebaseerd op Sprague-Dawley-ratten werd ontwikkeld om de effecten van androgenen op de genezing van de urethra na een operatie verder te onderzoeken (5). Dit model omvatte gecastreerde ratten vóór de puberteit om een ​​prepuberale omgeving te behouden die nog niet was blootgesteld aan androgenen.

De experimentele groep ratten werd aangevuld met een intramusculaire injectie van testosteroncypionaat (3 mg/kg) en werd vergeleken met een controlegroep van niet-aangevulde ratten. Beide groepen ondergingen urethraplastiek. De aanwezigheid van testosteron bleek de lengte van de penis te vergroten en de operatietijd te verkorten. Het bleek ook de ontstekingsreactie en de duur van de ontstekingsfase te verhogen, die ook werd gevolgd door een verlengde proliferatieve fase en algehele vertraagde genezing van de urethra (5). Gecastreerde ratten die opnieuw waren aangevuld met testosteron bleken een toename van de weefseldoorbloeding te hebben. Aldus kan de aanwezigheid of afwezigheid van androgenen de weefselregeneratie veranderen

Kunstmatige urinaire sluitspiererosie en hypogonadisme

Zoals onlangs besproken, kan laag testosteron worden geassocieerd met verminderde weefselvasculariteit. Androgenen verlenen imperatieve vasculaire functies en zijn in verband gebracht met de regulatie van vasculaire remodellering en angiogenese na ischemische gebeurtenissen (5). Daarom wordt aangenomen dat hypogonadisme het risico op het ontwikkelen van AUS-erosie verhoogt. AUS biedt perifere urethrale compressie om deze af te sluiten.

Dit voorkomt urineverlies. Merk op dat de compressie slechts 60-90 seconden wordt opgeheven, waarna de patiënt wil plassen. Dit resulteert in slechts een paar minuten per dag van ontlaste compressie. Deze compressie kan leiden tot erosie. Andere risicofactoren voor erosie zijn eerdere urethrale chirurgie en bestralingstherapie (6). Straling induceert microangiopathie en urethrale chirurgie omvat doorsnijding van het corpus spongiosum dat de urethrale bloedtoevoer onderbreekt.

Er werd een retrospectieve observationele studie uitgevoerd waarin 53 patiënten die een AUS-implantatie ondergingen, werden geëvalueerd (5). De testosteronstatus was binnen twee jaar na AUS-operatie bij deze patiënten vastgesteld als normogonadaal of hypogonadaal. Laag testosteron bleek de enige onafhankelijke risicofactor te zijn voor erosie van de AUS-manchet, wat een 16-voudig risico met zich meebrengt (5).

Negentig procent van alle AUS-erosie vond plaats bij hypogonadale patiënten en het risico op erosie nam in de loop van de tijd toe, resulterend in erosie van bijna alle patiënten met hypogonadisme binnen acht jaar. Het veronderstelde mechanisme is dat een laag testosteron de androgeenreceptor neerwaarts reguleert, waardoor TIE-2 (een door de androgeenreceptor gereguleerde receptor voor angiopoëtine 1 en 2 in endotheelcellen die angiogenese bevordert) wordt neerwaarts gereguleerd.

Van TIE-2 wordt gedacht dat het de link is tussen androgeenreceptorsignalering en angiogenese. Verlaagde TIE-2 vermindert angiogenese. De verminderde vasculaire toevoer naar de urethra en het corpus spongiosum compromitteert dus het vermogen van de urethra om een ​​onder druk staande AUS-manchet te weerstaan. Dit levert urethrale atrofie op en verhoogt het risico op AUS-erosie.

Effecten van testosteron en oestrogeen op urethrale wondgenezing

Suppletie met testosteron en oestrogeen kan de periurethrale vasculariteit herstellen die geassocieerd is met androgeendeprivatie. Dit werd aangetoond in een rattenmodel dat de urethra vergeleek van niet-gecastreerde ratten, gecastreerde ratten, gecastreerde ratten met testosteronsuppletie en gecastreerde ratten met oestrogeensuppletie (5). Deze studie omvatte zes niet-gecastreerde en 18 gecastreerde Sprague-Dawley-ratten. Chirurgische castratie werd uitgevoerd na 6,5 ​​week om er zeker van te zijn dat ze geslachtsrijp waren.

Zes met testosteron aangevulde ratten kregen intramusculair 3 mg/kg testosteroncypionaat en zes met oestrogeen aangevulde ratten kregen intramusculair 1 mg/kg oestradiolvaleraat. Ze werden gedurende 15 weken opnieuw aangevuld. Gecastreerde ratten vertoonden verminderde periurethrale vasculariteit. Gecastreerde ratten die opnieuw werden aangevuld met oestrogeen, vertoonden een verhoogde vasculariteit in vergelijking met niet-gecastreerde ratten, hoewel deze significant lager bleef dan bij gecastreerde ratten met testosteronsuppletie.

Merk op dat androgeenexpressie alleen werd geïdentificeerd bij de met testosteron aangevulde ratten en degenen die niet waren gecastreerd. Hieruit blijkt dat het alleen tot expressie kwam in aanwezigheid van testosteron en niet in gecastreerde ratten of ratten aangevuld met oestrogeen. Dit ondersteunt bovendien het idee dat de expressie van de androgeenreceptor wordt verlaagd in afwezigheid van testosteron. Er werd geen verschil gezien in androgeenreceptorexpressie bij ratten die niet gecastreerd waren en ratten met testosteronsuppletie.

Dit suggereert dat suppletie met testosteron de fysiologische androgeenreceptorexpressie herstelt.

Testosteron en oestrogeen in een chirurgisch diermodel

De effecten van suppletie met testosteron en oestrogeen op de urethra bij gecastreerde ratten die een urethra-operatie ondergingen, zijn ook waargenomen (5). De auteurs ontdekten dat de vasculariteit van het urethraweefsel was toegenomen bij de niet-gecastreerde ratten, evenals bij de gecastreerde ratten die werden aangevuld met testosteron of oestrogeen (5). De vasculariteit van het urethraweefsel was significant lager bij de gecastreerde ratten die niet waren aangevuld met testosteron of oestrogeen.

Dit ondersteunt verder de gedachte dat hypogonadisme het regeneratieve potentieel van de urethra beperkt en benadrukt het belang van hormoonvervangingstherapie preoperatief.

Conclusies

Het genezingsproces van de urethra is cruciaal voor reconstructieve chirurgie. Hypogonadisme kan de genezing van de urethra belemmeren, wat atrofie van de urethra kan veroorzaken. Dit veroorzaakt vervolgens complicaties zoals erosie in AUS. Suppletie met testosteron en, in mindere mate, oestrogeen, lijkt de angiogenese en weefselvasculariteit te herstellen.

Deze bevinding pleit voor testosteronvervanging bij hypogonadale mannen die urethrale chirurgie ondergaan, en vooral voor AUS-plaatsing. Inzicht in de rol die androgenen spelen, kan helpen bij het optimaliseren van chirurgische resultaten voor patiënten die een chirurgische behandeling ondergaan voor stress-urine-incontinentie.

Het mechanisme van Cistanche versterkt het testosteron-effect

Van Cistanche is vastgesteld dat het de testosteronniveaus op verschillende manieren verhoogt. Ten eerste bevat het verbindingen die bekend staan ​​als echinacoside en acteoside, waarvan is aangetoond dat ze de productie van luteïniserend hormoon (LH) in de hypofyse verhogen. LH stimuleert de Leydig-cellen in de teelballen om testosteron aan te maken. Cistanche bevat ook polysacchariden en fenylethanoïde glycosiden, waarvan is aangetoond dat ze antioxiderende en ontstekingsremmende eigenschappen hebben. Dit kan helpen oxidatieve stress en ontsteking in de teelballen te verminderen, wat de productie van testosteron kan belemmeren. Bovendien is gebleken dat Cistanche de expressie verhoogt van genen die betrokken zijn bij de synthese van testosteron en de activiteit vermindert van enzymen die testosteron afbreken, zoals {{1} }alfa-reductase. Over het algemeen wordt aangenomen dat de combinatie van deze mechanismen bijdraagt ​​aan de testosteronverhogende effecten van Cistanche.

Referenties

1 Sandhu JS, Breyer B, Comiter C, et al. Incontinentie na prostaatbehandeling: AUA/SUFU-richtlijn. J Urol 2019;202:369-78.

2. Koch GE, Kaufman MR. Mannelijke stress-urine-incontinentie. Urol Clin North Am 2022;49:403-18.

3. Inouye BM, Premo HA, Weil D, et al. De mannelijke tilband voor stressincontinentie: tips en trucs voor succes. Int Braz J Urol 2021;47:1131-5.

4. Wolfe AR, Khouri RK Jr, Bhanvadia RR, et al. Stressincontinentie bij mannen wordt vaak te weinig gerapporteerd. Kan J Urol 2021;28:10589-94.

5. Hofer MD, Morey AF. Hoofdstuk 5 - Ontdekken van de rol van androgenen in urethrale homeostase en regeneratie. In: Hofer MD, redacteur. Wetenschappelijke vooruitgang in reconstructieve urologie en weefselmanipulatie. Academische pers: 2022:105-24.

6. Brant WO, Erickson BA, Elliott SP, et al. Risicofactoren voor de erosie van kunstmatige urinaire sfincters: een prospectieve studie in meerdere centra. Urologie 2014;84:934-8.