CKD en zwangerschap verduidelijken in één artikel

Casus kort

Een 32-jarige zwangere vrouw werd in januari 2015 gediagnosticeerd met het chronisch nefritisch syndroom (renale hypertensie, nieranemie) vanwege "verhoogde bloeddruk en lage rugpijn". Echografie toonde nieratrofie en er werd geen biopsie uitgevoerd. Laatste menstruatie: 28 februari 2022, meer dan 40 dagen postmenopauzale zwangerschap, urine-zwangerschapstest was positief, serumcreatinine was 213 μmol/l; proteïnurie was 1,4 g/24 uur; benazepril 10 mg/d, oraal antihypertensivum, bloeddruk kan onder controle worden gehouden.

Klik hier voor bioflavonoïden tabletten voor nierziekte

Multidisciplinair overleg (verloskunde, nier, genetica, neonatologie, echografie) om zwangerschap te evalueren: overweeg chronische nierziekte, CKD stadium 4, na volledige informatie over het risico van doorgaande zwangerschap, inclusief risicovolle zwangerschapsmanagement. Regelmatig prenataal onderzoek tijdens de zwangerschap, normale NT, trisomie met laag risico 21-trisomie borderline-risico halverwege de zwangerschap Tang-screening, niet-invasief DNA met laag risico vertoonde geen duidelijke afwijkingen.

Zwangerschapsmanagement

Controleer de bloeddruk dagelijks. Controle van de nierfunctie Analyse van het urinesediment, de volledige set van nierziekte, lever- en nierfunctie en bloedroutine worden elke 3-4 weken opnieuw gecontroleerd in het eerste en tweede trimester; eenmaal per 1-2 weken in het derde trimester. Verloskundige echografie wordt elke 2 weken geëvalueerd na 26 plus weken zwangerschap. De diagnose en behandeling volgens de monitoringsituatie zijn als volgt:

7 plus weken zwangerschap: orale toediening van hydroxychloroquine 200 mg QD om de immuniteit te reguleren; Belazapril werd stopgezet, er werden geen antihypertensiva gebruikt en de bloeddruk lag binnen het normale bereik. Neem bij nieranemie polysaccharide-ijzercapsules oraal in, gebruik met tussenpozen erytropoëtine om het bloed aan te vullen en controleer hemoglobineschommelingen bij 90-100 g/l.

13 plus weken zwangerschap: urineweginfectie, behandeld met oraal amoxicilline;

Echografie van de buik plus urologie: laesies van het nierparenchym in beide nieren (graad B), atrofie van de rechter nier, linker niercapsule.

18 plus weken zwangerschap: voeg enoxaparine 4000u injectie Q12 H-QD antistollingstherapie toe.

32 weken zwangerschap: bloeddruk verhoogd met 145/95 mmHg, labetalol 100 mg Q8 uur oraal verlaagde bloeddruk; dexamethason bevorderde de rijping van de longen; bloedroutine: hemoglobine 90,0 g/L; urineonderzoek: occult bloed 1 plus, eiwit 2 plus (1,0)g/L; volledige set van nefropathie: kwalitatief eiwit plus , 24-uur urine totaal eiwit kwantitatief 1,77 g/24 H. Nierfunctie: serumcreatinine was 210 μmol/l.

Heronderzoek gerelateerde indicatoren na 33 weken zwangerschap: bloedroutine: hemoglobine 92,0 g/L; urineonderzoek: occult bloed 2 plus, eiwit 2 plus (1.0) g/L; een complete set nierziekte: eiwit kwalitatief plus plus , 24-uur urine totaal eiwit kwantitatief 2,21 g/24 uur. Nierfunctie: serumcreatinine was 233 μmol/l.

Cardiale echografie: hoge waarde van het linker atrium, milde regurgitatie van de tweede en tricuspidalisklep. Echografie van de buik plus urologie: laesies van het nierparenchym in beide nieren (graad c), rechter nieratrofie, linker niercyste.

Verloskundige echografie: 1. Intra-uteriene zwangerschap, enkele levende foetus, ROA; 2. Er werden geen duidelijke afwijkingen gevonden in de doorbloedingsweerstand van de arteria umbilicalis foetus en arteria cerebri media.

Gezien de trend van verhoogde bloeddruk en verslechterende nierfunctie, werd een keizersnede uitgevoerd na 33 weken en 3 dagen zwangerschap, en werd een levend mannetje afgeleverd, met een gewicht van 1890 g, met Apgar-scores van 1-10, {{4} }, en 10-10. Enoxaparine 4000u werd op de eerste dag na de operatie subcutaan QD geïnjecteerd om trombose te voorkomen; de bloeddruk werd gecontroleerd op 120-147/75-90 mmHg; op de vierde dag na de operatie werd hij na nefrologisch onderzoek uit het ziekenhuis ontslagen.

De uitkomst van de zwangerschap van deze patiënte met CKD stadium 4 is ongetwijfeld verheugend. Is zo'n uitkomst een wonder of onvermijdelijk? Hoe moeten CKD-patiënten met vruchtbaarheidseisen klinisch worden behandeld?

Gecombineerd met de richtlijnen uit 2017 voor zwangerschapsbehandeling van patiënten met chronische nierziekte in mijn land, BMJ, AJOG-gerelateerd literatuuroverzicht, is de samenvatting als volgt:

Definitie en stadiëring van chronische nierziekte

The Kidney Disease-Improving Global Outcomes (KDIGO) organization defines CKD as a health-impacting abnormality of kidney structure or function lasting >3 maanden. In de niet-zwangere toestand omvatten indicatoren van nierinsufficiëntie:

Abnormale albuminespiegels in de urine (24-kwantificering van albumine in urine groter dan of gelijk aan 30 mg; albumine/creatinine-ratio groter dan of gelijk aan 30 mg/g).

Abnormaal urinesediment.

Elektrolyt en andere afwijkingen als gevolg van niertubuli.

Histologisch bevestigde structurele nierafwijkingen.

Beeldvormingsstudies brachten structurele afwijkingen in de nieren aan het licht.

Geschiedenis van niertransplantatie.

Geschatte glomerulaire filtratiesnelheid (geschatte glomerulaire filtratiesnelheid, eGFR) afgenomen,<60 mL (/min·1.73m2).

Ernstig onderschat de incidentie van CKD bij zwangerschap

CKD stadia 1 en 2 treffen tot 3 procent van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd (20-39 jaar); 1 op de 150 vrouwen in de vruchtbare leeftijd kan worden getroffen door CKD-stadia 3-5, maar klinisch gezien komt dit Zwangerschap bij vrouwen niet vaak voor. Bovendien wordt CKD aangetroffen bij ongeveer 20 procent van de vrouwen tijdens de zwangerschap, vooral die met zware proteïnurie.

Fysiologische veranderingen van de nier tijdens de zwangerschap

Om te voldoen aan de behoeften van de ontwikkeling van de foetus en de gezondheid van de moeder, zal tijdens de zwangerschap een reeks fysiologische veranderingen in de nieren optreden; het volume van de nier zal toenemen, en de renale bloedstroom en glomerulaire filtratiesnelheid zullen aanzienlijk toenemen, met een piek in het tweede trimester (een toename van meer dan 50 procent), om de uitscheiding van metabolieten in het lichaam te verhogen, en de niveaus van serumcreatinine, ureumstikstof en urinezuur zullen iets lager zijn dan die bij niet-zwangerschap.

Daarom kan een zwangere vrouw met serumcreatininespiegels, zelfs binnen het normale bereik, al nierbeschadiging hebben. Bovendien zullen de nieren, onder normale zwangerschapsomstandigheden, de secretie van erytropoëtine verhogen en tegelijkertijd zal het plasma-albumine afnemen met 5-10 g/L en zal het serumcholesterol toenemen.

Hoe beïnvloedt CKD de zwangerschapsuitkomsten?

De risico's van zwangerschap bij CKD-patiënten omvatten CKD-moeders en foetussen. De risico's van CKD-moeders omvatten voornamelijk verdere verslechtering van de nierfunctie, gelijktijdige hypertensie die aanhoudt na de bevalling en proteïnurie die optreedt of verergert. De risico's voor de foetus omvatten voornamelijk intra-uteriene dood, vroeggeboorte (en verschillende complicaties die daaruit voortvloeien), enz.

The Journal of Obstetrics and Gynecology rapporteerde een meta-analyse van CKD en zwangerschapsuitkomsten, waaronder 31 onderzoeken, en ontdekte dat CKD-zwangerschap het risico op de volgende aandoeningen verhoogde: pre-eclampsie, keizersnede, vroeggeboorte en kleine zwangerschapsduur zuigelingen. Subgroepanalyse toonde aan dat hoe hoger de ernst van CKD, hoe hoger het risico op pre-eclampsie, vroeggeboorte en baby's met een kleine zwangerschapsduur. Vrouwen met een ernstig verminderde nierfunctie hadden de grootste moeite om zwanger te worden, hadden de hoogste miskraamcijfers en hadden de slechtste zwangerschapsuitkomsten.

Impact van zwangerschap op CKD

Pregnancy accelerates CKD progression and the risk depends on baseline GFR, proteinuria, and hypertension. Patients with only mildly reduced GFR, i.e., eGFR>60 ml/(min·1,73 m2), had een laag risico op CKD-exacerbatie.

Een meta-analyse van 8 cohortstudies van 1268 CKD-patiënten met goed bewaarde nierfunctie vond ongunstige nieruitkomsten (verdubbeling van serumcreatininespiegels, 50 procent vermindering van creatinineklaring of eGFR, of ontwikkeling van terminale nierziekte) bij zwangere patiënten Er was geen toename van CKD-patiënten in vergelijking met niet-zwangere vrouwen.

Daarentegen hadden patiënten met een lagere uitgangs-GFR een veel hoger risico op CKD-exacerbatie tijdens de zwangerschap. Van de patiënten met serumcreatininespiegels van meer dan 124 μmol/l ontwikkelde 43 procent zwangerschapsgerelateerd nierfunctieverlies en 10 procent ontwikkelde nierziekte in het eindstadium binnen 12 maanden na de bevalling.

Tijdens de zwangerschap verhogen proteïnurie en hypertensie ook het risico op CKD-exacerbatie. Bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie kan het risico op verergering van CKD meer dan 50 procent bedragen. Ongeveer de helft van de patiënten ontwikkelt na de zwangerschap proteïnurie en ongeveer de helft krijgt hypertensie of verergert hypertensie. Als er ernstige hypertensie optreedt, kan dit leiden tot verder verlies van de nierfunctie en kan het zelfs cardiovasculaire complicaties bij de moeder veroorzaken. Deze veranderingen verbeteren meestal na de bevalling, maar sommige vrouwen ontwikkelen tijdens het kraambed snel de nierziekte in het eindstadium.

Zwangerschapstijdstip en zwangerschapscontra-indicaties bij CKD-patiënten (Chinese richtlijnen)

Het wordt aanbevolen dat patiënten met een normale bloeddruk en urine-eiwit<1 g/24 h in the early stage of CKD may consider pregnancy, but the maternal and fetal risks of pregnancy should be recognized. In 2017, my country's "Guidelines for Pregnancy Management of Chronic Kidney Disease Patients" pointed out that pregnancy is not recommended for the following CKD patients:

1. Patiënten met CKD-stadium 3-5.

2. Voor patiënten met moeilijk onder controle te krijgen hypertensie wordt aanbevolen de zwangerschap uit te stellen totdat de bloeddruk weer normaal is.

3. Voor patiënten met proteïnurie wordt aanbevolen de zwangerschap op te schorten tot de behandeling de hoeveelheid eiwit in de urine onder controle heeft<1 g/24 h for at least 6 months.

4. Actieve LN verhoogt het risico op terugkeer van nierziekte, vroeggeboorte en longembolie. Zwangerschap wordt niet aanbevolen. Het wordt aanbevolen om de zwangerschap uit te stellen totdat de behandeling van de ziekte een toestand van volledige remissie bereikt of de ziekte gedurende ten minste 6 maanden stabiel is en bijna een toestand van volledige remissie nadert.

5. Patiënten met diabetische nefropathie met matige tot ernstige nierinsufficiëntie hebben een hoog risico op onomkeerbare achteruitgang van de nierfunctie en progressie naar een nefrotisch bereik van proteïnurie na zwangerschap, en zwangerschap wordt niet aanbevolen.

6. De evaluatie van extrarenale ziekten met systemische ziekten zoals LN en diabetische nefropathie is niet geschikt voor zwangerschap, zie de betreffende richtlijnen.

Als CKD-patiënten onder de bovengenoemde omstandigheden nog steeds een sterke wens hebben om zwanger te worden, is nauwgezette follow-up door nefrologen en hoogrisicozwangerschapsverloskundigen en ondersteunende behandeling in de NICU vereist.

Zwangerschapsmanagement van patiënten met CKD

Zwangerschapsmanagement van CKD-patiënten omvat bloeddrukmanagement, medicijnmanagement, laboratoriumtests, foetale monitoring en voorzorgsmaatregelen tijdens de bevalling. Nefrologen moeten zich concentreren op het behandelen van geneesmiddelen tijdens de zwangerschap, met name het gebruik van immunosuppressiva en bloeddrukcontrole.

Indicaties voor zwangerschapsafbreking worden met name benadrukt:

Bij patiënten met CKD zou een ernstige verslechtering van de moeder of de foetus vóór 32 weken zwangerschap, of minder ernstige verslechtering van de moeder of de foetus na 32 weken zwangerschap de zwangerschap moeten beëindigen.

Bovendien verslechterde de maternale toestand bij het typische PE- of HELLP-syndroom geleidelijk, waaronder ernstige en ongecontroleerde hypertensie en nefrotisch syndroom met snel toenemende proteïnurie en/of snel toenemende SCr; de foetale toestand verslechterde geleidelijk, inclusief eventuele zwangere vrouwen. Abnormale hartslag van de foetus bij meer dan of gelijk aan 32 weken, gebrek aan diastolische bloedstroom in de navelstrengslagader door echografie Doppler bij meer dan of gelijk aan 32 weken, en geen foetale groei gedurende meer dan twee weken in het derde trimester.

In de bovenstaande gevallen moet routinematig een volledige kuur dexamethason worden gebruikt om de foetale longrijping te bevorderen. Als er voor of tijdens de bevalling afwijkingen zijn bij de foetus, als er ongunstige omstandigheden zijn tijdens het inleiden van de bevalling, of als het op gang brengen van de bevalling mislukt, moet de bevalling worden beëindigd door middel van een keizersnede.

Postpartum management van patiënten met CKD

Borstvoeding is niet gecontra-indiceerd bij patiënten met CKD en borstvoeding wordt aangemoedigd. Postpartumbehandeling van CKD-patiënten omvat monitoring van nierziekteactiviteit, bloeddruk, urinetest en nierfunctie; voor patiënten die calmodulineremmers gebruiken, let op het bewaken van de geneesmiddelconcentraties; voor patiënten met een hoog risico op trombose, indien nodig doorgaan met het voorkomen van trombose tot 6 weken postpartum; Bied emotionele steun bij postpartumdepressie.

voor meer informatie:ali.ma@wecistanche.com